Positionspapier: Umgang mit tariflichen Limitationen (TARMED) in der OKP- Kostenermittlung und Preisbildung

Ausgangslage 

• Die Kantone sind in den vergangenen Jahren bei der hoheitlichen Festsetzung von TARMED-Taxpunktwerten vermehrt dazu übergegangen, einen Benchmarking-Ansatz vergleichbar dem Vorgehen im akutstationären Bereich anzuwenden. Ein solches Benchmarking besteht darin, dass die im ITAR_K® auf dem Kostenträger "KVG TARMED" verbuchten, kostenbasierten Taxpunktwerte von verschiedenen Vergleichsspitälern verglichen werden, und dass durch Festsetzung eines bestimmten Effizienzmasses (bestehend aus Perzentil und Gewichtungsart) ein Benchmarkwert ermittelt wird. Die Ratio hinter diesem Vorgehen ist, dass die spitalindividuell kostenbasierten Taxpunktwerte ein Mass für die Effizienz der Leistungserbringung im jeweiligen Spital sind, so dass sich aus dem Vergleich dieser Taxpunktwerte ein wirtschaftlicher Tarif i.S.v. Art. 46 Abs. 4 KVG ableiten lässt. 
• Der Einzelleistungstarif TARMED enthält an zahlreichen Stellen sogenannte "Limitationen". Diese begrenzen die Häufigkeit, mit welcher eine bestimmte Tarifposition z.B. innerhalb einer Sitzung (zeitliches Kontinuum, in welchem ein Arzt-Patientenkontakt stattfindet) oder innerhalb eines bestimmten Zeitraums (z.B. innerhalb von 3 Monaten) zur Abrechnung gebracht (fakturiert) werden darf. Solche Limitationen wurden in der Vergangenheit tarifvertraglich durch die Tarifpartner vereinbart. Sodann hat der Bundesrat im Rahmen seines subsidiären Eingriffs in den TARMED gestützt auf Art. 43 Abs. 5bis KVG per 1. Januar 2018 eine Reihe neuer Limitationen in den TARMED eingefügt, die namentlich auch sehr volumenstarke Tarifpositionen betreffen. 
• Die Limitationen können dazu führen, dass die Leistungserbringer in zeitlicher Hinsicht mehr Aufwand betreiben und mehr Zeit mit der Behandlung des Patienten oder der Erbringung von Leistungen in Abwesenheit aufwenden als aufgrund der Limitationen dem Patienten bzw. der OKP in Rechnung gestellt werden kann. In Spitälern, die hinsichtlich der Umlage der Kostenstellenkosten (Personal-, Sach-, und Investitionskosten) auf die Minimalvariante gemäss REKOLE® abstellen und entweder a) effektive Leistungsminuten oder b) die TARMED-Taxpunktwerte bzw. die hinterlegten TARMED-Normminuten als Umlageschlüssel verwenden, werden diese Überschreitungen (bei Anwendung von effektiven Minuten) in der Kostenrechnung als erfasste, aber nicht fakturierte Taxpunkte sichtbar. 
• In diesem Kontext stellt sich die Frage, wie mit diesen tariflichen Limitationen (TARMED) in der OKP- Kostenermittlung und -Preisbildung umzugehen ist, nicht zuletzt auch mit Blick auf die künftige Einzelleistungstarifstruktur TARDOC.