Il Tribunale amministrativo argoviese ha definito contrarie alla LAMal le disposizioni contenute nell'ordinanza cantonale sugli ospedali concernenti il principio «ambulatoriale piuttosto che stazionario», e le ha dunque abrogate.

Con la sua sentenza del 5 dicembre 2018, nel quadro di una procedura di controllo astratto delle norme, il Tribunale amministrativo del Canton Argovia ha stabilito che le modifiche apportate all'ordinanza cantonale sugli ospedali messe in vigore dal Consiglio di Stato in data 1° gennaio 2018 e concernenti la regolamentazione argoviese «ambulatoriale piuttosto che stazionario» sono contrarie alla LAMal.

Senza effetto pregiudiziale immediato su altri Cantoni
Secondo lo studio di avvocatura VISCHER contattato da H+, la sentenza vale per principio solamente per il Canton Argovia, può però essere trasposta ad altri Cantoni nella misura in cui i loro elenchi e le relative regole di attuazione contengono una limitazione esplicita o una propria descrizione dell'obbligo di prestazioni cantonale. In questi casi le regolamentazioni che limitano la quantità sono contrarie alla LAMal.
«La soluzione argoviese si differenzia dai modelli di altri Cantoni motivo per cui la sentenza argoviese non ha per loro alcun effetto pregiudiziale immediato. I modelli vanno verificati singolarmente per sapere se sono compatibili con la LAMal o no,» stabilisce Michael Waldner dello studio di avvocatura VISCHER. In questo contesto sarebbe da verificare «se essi – come è il caso per il modello argoviese– descrivono in modo illecito l'obbligo di prestazione cantonale a livello generale-astratto, oppure se sono semplicemente strutturati come regolamentazioni in vista di un esame di economicità caso per caso.»
Assieme a un complemento dell'Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) il Dipartimento federale degli interni (DFI) ha emanato un elenco negativo con prestazioni che per principio non adempiono ai criteri EAE (di efficacia, appropriatezza ed economicità, ted. WZW). Secondo il parere di Michael Waldner «per i Cantoni non sussiste margine per elenchi aggiuntivi negativi o di esclusione, che escludono dall'elenco delle prestazioni obbligatorie determinati metodi stazionari di esame o di trattamento oltre a quanto prescritto dall'OPre.» Gli strumenti di controllo dei Cantoni si limitano esclusivamente al caso terapeutico concreto.

Margine di manovra cantonale in caso di controllo dell'economicità nel caso concreto
Secondo l'avvocato Waldner il tribunale argoviese stabilisce a ragione che la LAMal non vieta ai Cantoni di effettuare un controllo dell'economicità per quanto riguarda la loro partecipazione ai costi nel singolo caso terapeutico. La LAMal non contiene ulteriori disposizioni riguardanti la modalità secondo cui i Cantoni possono effettuare il controllo dell'economicità. Per principio secondo Michael Waldner occorre partire dal presupposto che la LAMal lascia ai Cantoni il medesimo margine di manovra per l'esecuzione del controllo dell'economicità che concede anche agli assicuratori malattie. Tale competenza per lo svolgimento del controllo dell'economicità nel caso concreto dà ai Cantoni anche l'opportunità di definire determinati criteri, in presenza dei quali per determinati trattamenti (casi singoli) occorre verificare retrospettivamente se sussiste la necessità di cure ospedaliere stazionarie. Secondo il parere di Michael Waldner non sarebbe a priori inammissibile prevedere tra tali criteri la definizione di valori soglia per la quota parte di prestazioni stazionarie. Secondo lo studio di avvocatura VISCHER l'ospedale e il Cantone possono concordare preliminarmente per convenzione delle garanzie finanziarie oppure il Cantone può emettere raccomandazioni per questo genere di procedure.

Ai sensi di una conclusione intermedia, lo studio di avvocatura VISCHER constata che le regolamentazioni cantonali che si orientano unicamente alle modalità di una verifica (in particolare retrospettiva) della necessità di cura ospedaliera stazionaria nel caso concreto non sembrano necessariamente essere contrarie alla LAMal.
Contro la sentenza del Tribunale amministrativo del Canton Argovia è possibile inoltrare ricorso presso il Tribunale federale entro trenta giorni.

VZK rinuncia a ricorsi
L'associazione degli ospedali zurighesi (Verband Zürcher Krankenhäuser, VZK) sostiene la soluzione zurighese coprendente l'elenco ampliato delle indicazioni. Secondo loro competerebbe ai tribunali chiarire se la regolamentazione cantonale con l'elenco «ambulatoriale piuttosto che stazionario» viola il diritto federale. La VZK definisce la regolamentazione del Canton Zurigo come «snella dal punto di vista amministrativo». La VZK e la Direzione della sanità si sono adoperati in tal senso. Se una persona, in via eccezionale, viene comunque sottoposta a trattamento in regime stazionario, l'ospedale in questione non deve dapprima chiedere una garanzia dell'assunzione delle spese. L'osservanza viene verificata retroattivamente a livello di statistica e vi sono elenchi di controllo per casi eccezionali motivati.
Dal punto di vista della VZK a urtare è la remunerazione delle prestazioni ambulatoriali tramite la tariffa TARMED che non copre i costi. Dato che queste situazioni negative a livello tariffale non possono però essere risolte tanto rapidamente, la VZK rinuncia a impugnare l'elenco zurighese. «Il trasferimento verso un maggior numero di trattamenti ambulatoriali è infatti utile,» constata la VZK.