Le Tribunal administratif argovien a jugé que les dispositions concernant «l’ambulatoire avant le stationnaire» dans l’ordonnance cantonale sur les hôpitaux ne respectent pas la LAMal et les a abrogées.

Dans son arrêt du 5 décembre 2018, le Tribunal administratif du canton d’Argovie a constaté, dans le cadre d’une procédure de contrôle abstrait des normes, que les modifications de l’ordonnance cantonale sur les hôpitaux relatives à la règlementation argovienne de «l’ambulatoire avant le stationnaire» à compter du 1^er janvier 2018 contreviennent à la LAMal.

Pas d’effet préjudiciel immédiat pour d’autres cantons
Selon l’étude d’avocats VISCHER consultée par H+, cet arrêt n’est valable que pour le canton d’Argovie. Mais il peut être transposé à d’autres cantons, si leurs listes et leurs règles d’exécution comportent une limitation explicite ou si elles donnent une définition propre de l’obligation cantonale de prise en charge. Dans de tels cas, les règlementations limitant les quantités sont contraires à la LAMal.
«La solution argovienne se distingue des modèles développés par d’autres cantons, de telle sorte que l’arrêt du tribunal administratif n’exerce pas d’effet préjudiciel immédiat pour eux. Les modèles doivent être examinés individuellement à l’aune de leur compatibilité avec la LAMal», constate Michael Waldner de l’étude VISCHER. Il convient à cet égard d’examiner «si – comme dans le cas argovien – ces modèles définissent l’obligation de prise en charge de manière illégale au niveau général abstrait, ou si ils sont conçus simplement comme des règlementations pour l’exécution de l’examen de l’économicité au cas par cas.»
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a complété l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et promulgué une liste de prestations stationnaires qui ne satisfont en principe pas aux critères EAE. Selon Michael Waldner, les cantons n’ont pas la marge de manœuvre d’édicter des listes complémentaires excluant du catalogue des prestations obligatoires davantage de méthodes d’examen ou d’intervention que l’OPAS. Les instruments de contrôle des cantons sont uniquement limités aux cas concrets.

Les cantons peuvent contrôler l’économicité au cas par cas
Le tribunal argovien constate à juste titre, selon l’avocat Michael Waldner, que la LAMal n’interdit pas aux cantons d’examiner sous l’angle de l’économicité des cas pour lesquels ils octroient leur part de financement. Les modalités ne sont pas précisées plus avant dans la loi. Selon Michael Waldner, l’on peut partir du principe que la LAMal laisse aux cantons pour ce contrôle la même marge de manœuvre qu’aux assureurs maladie. Cette compétence dont disposent les cantons au cas par cas leur offre la possibilité de définir certains critères d’intervention qui, s’ils sont remplis, entraînent rétrospectivement l’examen de la nécessité d’une hospitalisation pour des traitements précis (cas particuliers). Il ne serait pas a priori illégal de définir comme critère d’intervention cantonal des valeurs seuils pour la part des prestations stationnaires, poursuit Michael Waldner. Selon l’étude VISCHER, hôpital et canton peuvent par contrat convenir au préalable de garanties de prise en charge des coûts. Le canton peut également publier des recommandations pour de telles procédures.

En guise de conclusion provisoire, l’étude VISCHER constate que les règles cantonales qui ne visent que les modalités d’un examen (notamment rétrospectif) de la nécessité d’une hospitalisation dans des cas particuliers, ne paraissent pas d’emblée contraires à la loi. Un recours contre l’arrêt du Tribunal administratif argovien peut être déposé au Tribunal fédéral dans un délai de 30 jours.

La VZK renonce à recourir
La Fédération des hôpitaux zurichois (VZK) soutient la liste élargie d’indications introduite par son canton. Il appartiendrait aux tribunaux de déterminer si cette solution contrevient au droit fédéral. La VZK estime que la règlementation zurichoise est simple sur le plan administratif. La VZK elle-même et la direction cantonale de la santé y ont veillé. Si une personne est tout de même hospitalisée pour un traitement figurant sur la liste, l’hôpital ne doit pas obtenir une garantie de prise en charge de coûts au préalable. Le respect de la réglementation sera contrôlé statistiquement a posteriori et des check-lists sont établies pour les exceptions justifiées. La VZK déplore fortement que l’indemnisation des prestations ambulatoires via le tarif TARMED ne couvre pas les coûts. Sachant qu’il faudra du temps pour remédier à ces errements tarifaires, elle renonce à recourir contre la liste zurichoise car «le transfert vers l’ambulatoire est judicieux», commente la VZK.