L’OFSP actualise sa FAQ sur TARMED sans les remarques de H+
La FAQ sur l’application de TARMED, actualisée le 2 mai 2019 par l’OFSP, ne tient à nouveau pas compte des remarques pourtant justifiées des hôpitaux.
Le 2 mai 2019, l’Office fédéral de la santé publique a informé les partenaires tarifaires de l’actualisation de sa Foire aux questions (FAQ) relative à l’application de la version 1.09 du TARMED. H+ constate que, si ce document est certes utile, les remarques livrées par H+ n’ont pas été prises en compte.
Facturation des sets de matériel usuel
Depuis avril 2019, les deux commissions CPI et PaKoDig ont été réactivées (voir eFlash 4/19). Selon l’accord contractuel, les décisions de la CPI qui sont tombées pendant que H+ n’était plus membre de la CPI sont reprises. En est explicitement exclue la décision relative à la facturation des sets de matériel usuel. Tous les partenaires tarifaires considèrent que les parties sont libres d’emprunter la voie judiciaire pour régler les différends de facturation.
Sur le fond, H+ défend depuis longtemps le point de vue selon lequel les sets de matériel usuel qui sont constitués uniquement afin de contourner la limite inférieure posée à la facturation individuelle du matériel de soins dans TARMED ne sont pas facturables. Il existe cependant des motifs légitimes – sécurité du processus de soins, simplification de la logistique, sécurité du patient, rabais de quantité, etc. – qui plaident en faveur d’une utilisation rationnelle de matériel sous forme de sets. Ces derniers contribuent à la fourniture efficiente, appropriée et aussi économique de la prestation et doivent donc pouvoir être facturés dans TARMED au sens de l’interprétation générale GI-20
L’interdiction de facturer établie par la décision de la CPI I-17001 doit être rejetée. H+ a donc prié l’OFSP de motiver pourquoi il soutient et a intégré dans sa FAQ cette décision qui a été prise en l’absence de H+ et non pas de manière paritaire.
Causalité contestable pour les limitations
Concernant les limitations en vigueur dans TARMED 1.09, l’OFSP écrit dans sa FAQ: «Les limitations servent par principe à garantir l’économicité de la fourniture des prestations au sens de l’art. 56 LAMal». Cette affirmation semble établir une causalité entre le temps et le rapport coût-prestation – autrement dit, qu’un jugement sur le rapport coût-prestation (économicité de la fourniture) peut être porté en fonction de la durée consacrée à la prestation.
H+ estime que cette causalité n’est pas réalisée. L’économicité ne dépend pas exclusivement de la durée de la prestation. H+ a donc demandé à l’OFSP quelles méthodes ont été appliquées afin d’établir une causalité entre la fourniture économique de la prestation et les limitations, notamment dans le cas des prestations à la durée (consultations). L’art. 56 al. 6 LAMal exige à tout le moins que «les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations».