Commentaires des membres sur TARMED 1.09 et modifications de l’OPAS
Les annonces des membres de H+ concernant TARMED 1.09 sont révélatrices des questions que soulève l’application de la structure tarifaire. Les adaptations de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) adoptées en janvier entrent en vigueur dès mars 2019.
La structure tarifaire TARMED 1.09 imposée par le Conseil fédéral pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) est applicable depuis le 1er janvier 2018. Dans eflash 3/18, le Secrétariat central avait demandé aux membres d’annoncer les contestations de factures au service tarifaire de H+. La plupart des questions soulevées ont fait l’objet de recommandations ou devraient être traitées par des organes tels que la Commission paritaire d’interprétation (CPI) ou la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (PaKoDig) que H+ est en train de réinstaurer avec l’ensemble des partenaires tarifaires.
Les principaux thèmes qui préoccupent les membres de H+ sont les suivants:
- Application du facteur PM aux médecins ayant le titre postgrade de «médecin praticien»
- Prise en charge non médicale en particulier dans les cliniques de jour. Cette problématique n’est pas directement liée à l’intervention du Conseil fédéral dans le tarif, elle lui préexistait et préoccupe depuis longtemps de nombreux membres de H+. TARMED n’a pas été adapté aux procédures de soins des cliniques de jour et des structures analogues. Le tarif ne représente pas correctement les prestations fournies avant et après les interventions médicales qui y sont pratiquées. Pour l’application des positions figurant au chapitre 35, la commission Tarifs et conventions a élaboré une recommandation. Aussi longtemps que les prestations ne feront pas l’objet d’un nouveau tarif – par exemple via des forfaits ambulatoires – TARMED doit être appliqué avec beaucoup de discernement, eu égard également aux prestations intervenant dans le contexte de l’«ambulatoire avant le stationnaire». Il est clair pour H+ que la prise en charge non médicale, mais nécessaire médicalement, doit être facturable.
- Contrôle des limitations dans le temps de manière flottante plutôt que statique.
- Inégalité de traitement entre les hôpitaux et les cabinets médicaux.
- Application de la limitation des prestations au temps. Les expériences faites par les membres de H+ sont très diverses à cet égard. Le pool tarifaire de H+ permet d’identifier des tendances, montrant quels domaines sont plus touchés que les autres. Les craintes semblent se confirmer: soit la prise en charge des groupes de patients vulnérables, qui requiert plus de temps, est inadéquate, soit elle couvre encore moins bien ses coûts. Dans le cadre du monitorage de TARMED 1.09 par l’OFSP, H+ met tout en œuvre pour que des corrections soient apportées rapidement. A cette fin, H+ fournit à l’OFSP de grandes quantités de données et d’analyses anonymisées provenant de son pool tarifaire.
Modifications apportées à l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
Des modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) réglant la prise en charge par l’AOS ont été décidées le 16 janvier 2019. Certaines d’entre elles entrent en vigueur le 1er mars 2019. Vous trouverez toutes les nouvelles dispositions dans l’ordonnance du DFI. Nous vous recommandons de veiller en particulier aux changements concernant la prise en charge obligatoire pour les vaccins et le dépistage du cancer du côlon. Pour ce dernier, si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux genevois, jurassien, neuchâtelois, uranais, vaudois, valaisan ou de l’arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n’est perçue. Pour les centres de transplantation et les centres de diagnostic avec tomographie par émission (TEP, TEP/CT), il est recommandé de prendre note également des modifications de l’Annexe 1 de l’OPAS.