Editorial

Nach Jahren einer tiefen Inflation ist die Schweiz seit 2021 mit einer steigenden Teuerung konfrontiert, die sich im Sommer 2022 auf einem hohen Niveau von rund 3.5 Prozent eingependelt hat. Davon ist auch die Spital- und Klinikbranche betroffen. Einerseits sind die Preise von Gütern und Energie gestiegen, andererseits verstärken sich die Forderungen nach höheren Löhnen.

Während andere Branchen und Unternehmen die Preise ihrer Produkte und Dienstleistungen an die Teuerung anpassen können, müssen die Spitäler und Kliniken Anpassungen bei den Löhnen über die Tarife der Spitalleistungen finanzieren. Gerade das in den letzten Jahren besonders belastete Gesundheitspersonal hätte den Ausgleich der Teuerung und nötige Lohnanpassungen verdient. Die Tarife sind jedoch seit Jahren zu tief: der spitalambulante Bereich ist um rund 30 Prozent unterfinanziert, der stationäre Bereich um rund 10 Prozent. Die Spitäler und Kliniken können ihre Aufwände somit nur teilweise finanzieren.

Teuerungsanpassungen gepaart mit Sofortmassnahmen zur Verbesserung der Arbeitssituation der Pflegenden, wie sie die Pflegeinitiative fordert, verschärfen die chronisch angespannte finanzielle Lage der Spitäler zusätzlich. Hinzu kommt der Fachkräftemangel, welcher ebenfalls kostentreibend wirkt. Lohnanpassungen sind für die Spitäler und Kliniken daher nur umsetzbar, wenn die Tarife angehoben werden.

Werner  Kübler

Werner Kübler

H+ Vizepräsident, Direktor Universitätsspital Basel

Krise spitzt sich zu

Die Spitäler befinden sich im Zangengriff von Inflation und Kostendruck. Die zweite Etappe zur Umsetzung der Pflegeinitiative könnte zumindest im Pflegebereich Entlastung bringen – sie ist aber noch in weiter Ferne.

Die Inflation ist da. Im August 2022 hat der Teuerungsanstieg 3,5 Prozent gegenüber dem Vorjahresmonat betragen. Die Gewerkschaften fordern Lohnerhöhungen von drei bis fünf Prozent. Damit sollen die Teuerung ausgeglichen und die Beteiligung an der positiven Wirtschaftsentwicklung gesichert werden. Ausserdem sollen die steigenden Gesundheitskosten tragbar bleiben. Für das Gesundheitswesen fordert Travail.Suisse zudem strukturelle Verbesserungen mit Lohnerhöhungen von über fünf Prozent. Gleichzeitig ist absehbar, dass die Politik den Kostendruck auf das Gesundheitswesen noch weiter verschärfen wird. Dadurch wird sich die chronisch angespannte Situation der Spitäler noch weiter verschärfen. Für Lohnverhandlungen wird da kaum Spielraum übrigbleiben. Diese Situation wird eine massive Belastungsprobe für die Sozialpartnerschaft darstellen.

Die Pflegeinitiative soll zumindest im Pflegebereich Entlastung bringen. Während es bezüglich der ersten Etappe zur Umsetzung der Pflegeinitiative gut aussieht – die Ausbildungsoffensive sollte noch dieses Jahr verabschiedet werden – ist von der zweiten Etappe noch weit und breit nichts zu erkennen. In diesem zweiten Schritt wird es um die Arbeitsbedingungen und Abgeltung der Pflegeleistungen gehen. Mit anderen Worten: ums Geld. Doch selbst wenn dereinst gute Lösungen gefunden werden sollten, werden auch diese angesichts einer insgesamt in Schieflage geratenen Finanzierung des Gesundheitswesens bestenfalls Linderung, aber nicht dauerhafte Genesung bringen. Die bevorstehende zugespitzte Krise wird uns schmerzhaft vor Augen führen, was wir eigentlich schon lange wissen, aber geflissentlich verdrängen: Die Finanzierungsinstrumente des Gesundheitswesens sind aufgebraucht.

Pflegeinitiative

Ausbildungsoffensive in der Pflege ist dringend

Nach der klaren Annahme der Pflegeinitiative im Herbst 2021 ist es nun am Parlament, zuerst die Ausbildungsoffensive unverzüglich umzusetzen.

Am 28. November 2021 nahmen 61 Prozent des Stimmvolks und fast alle Kantone die Pflegeinitiative an. Für die Umsetzung des neuen Verfassungsartikels hat der Bundesrat einen Gesetzesentwurf (20.040) vorgelegt, den das Parlament innerhalb der nächsten drei Jahre verabschieden muss. Parallel dazu hat der Bundesrat bis Frühjahr 2023 Zeit, Übergangsbestimmungen zu erlassen.

Der Bundesrat will die Initiative in zwei Etappen umsetzen. In einer ersten Phase soll der indirekte Gegenvorschlag unverändert und ohne Vernehmlassung wieder aufgenommen werden. Dazu gehören die Ausbildungsoffensive und die Kompetenzerweiterung des Pflegepersonals bei der direkten Abrechnung mit den Krankenkassen. Hingegen werden Forderungen nach bedarfsgerechten Arbeitsbedingungen und einer angemessenen Abgeltung gemäss Bundesrat längere Abklärungen benötigen.

H+ begrüsst das zweistufige Vorgehen
Angesichts des dringenden Bedarfs an Pflegefachkräften soll das Parlament nun in einem ersten Schritt die Ausbildungsoffensive unverzüglich umsetzen. Damit können Ausbildungsbeiträge von gesamthaft bis zu einer Milliarde Franken ausgerichtet werden. Zudem wird der Pflegebedarf von Personen mit komplexen Erkrankungen sowie von Personen, die palliative Pflege benötigen, gesetzlich berücksichtigt.

Für die Schaffung besserer Arbeitsbedingungen werden aus Sicht von H+ die finanziellen und tarifarischen Rahmenbedingungen letztlich entscheidend sein. Solange die Tarife die Kosten von effizient erbrachten Leistungen nicht ausreichend decken, wie dies heute vor allem im ambulanten, aber auch im stationären Bereich der Fall ist, sind alle Bemühungen zur vollständigen Umsetzung der Pflegeinitiative zum Scheitern verurteilt.

Stefan  Berger

Stefan Berger

a.i. Leiter Geschäftsbereich Politik
Mitglied der Geschäftsleitung

Kostensteuerung

Kostenziele nolens volens

Indem der Nationalrat in seinem vom Bundesrat abweichenden Entwurf zur Kostenbremse-Initiative die systemwidrigen Eingriffe in die Tarife beibehält, konterkariert er den vom Parlament selbst gewollten Neuanfang im schweizerischen Tarifwesen.

Zum Zeitpunkt dieser Publikation liegt der definitive Vorschlag der SGK-S zur Kostenbremse-Initiative und zum indirekten Gegenvorschlag noch nicht vor. Gleichwohl zeigt H+ einige allgemeine, richtungsweisende Argumente gegen den aktuell vorliegenden Entwurf auf.

Auch der Nationalrat sprach sich in der Sommersession 2022 – im Gegensatz zu seiner vorberatenden Kommission – für gesetzlich festgeschriebene Kostenzielvorgaben aus. Entgegen seinem eigenen Vorschlag soll der Bundesrat zukünftig nach Anhörung aller Akteure im Gesundheitswesen Vierjahresziele bezüglich Kosten und Qualität festlegen und mit einem Monitoring überwachen (Art. 54 ff. KVG). Ebenfalls anders, als es der Bundesrat vorsieht, sollen gemäss Nationalrat Überschreitungen bzw. Abweichungen von den festgelegten Zielen keine Korrekturmassnahmen nach sich ziehen. Der Nationalrat hat darauf verzichtet, im Gesetz zu konkretisieren, was passieren soll, falls die Kostenziele überschritten oder Qualitätsziele verfehlt würden.

Schliesslich hat der Nationalrat das Konzept der Kostenblöcke pro Kanton und pro Leistungserbringergruppe aufgegeben. Die Kostenblöcke hätten aus Sicht von H+ zu einer zusätzlichen Fragmentierung statt zu einer Integration der Versorgungslandschaft geführt. Der nationale Spitalverband fordert, dass die kleine Kammer die begrüssenswerte Stossrichtung hin zu einer Aufweichung der Kostenziele und zu mehr Qualität in der Herbstsession unbedingt unterstützt und weiterverfolgt.

Keine Eingriffe in die Tarifstruktur und -Verträge
Der Nationalrat hält hingegen weiterhin an den systemwidrigen Eingriffen in die Tarifstrukturen und Tarifverträge fest. Mit dem erst nach der Vernehmlassung eingefügten Art. 46a KVG kann die Genehmigungsbehörde, d. h. je nach Tarif der Bundesrat oder der Kanton, in die Tarifverträge eingreifen. Mit Art. 46a wird der Bundesrat die Tarifpartner auch unabhängig von allfälligen Kostenzielen dazu auffordern können, die Tarifverträge anzupassen, wenn sie seiner Meinung nach nicht mehr dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit (Art. 46 Abs. 4 KVG) entsprechen. Auf diese Weise kann der Bundesrat Kostenziele und die Kostenneutralität mit Eingriffen in Tarifverträge faktisch durchsetzen, auch wenn jetzt kein Automatismus mehr vorgesehen ist.

Mit Art. 46a KVG versucht der Bundesrat, eine sachfremde Norm einzufügen, deren Tragweite in der Botschaft in keiner Weise gebührend thematisiert wird. Denn der Artikel steht nur vordergründig in direkter Verbindung mit den Art. 54 ff. KVG. Der Art. 46a wäre vielmehr ein Freipass für massive Interventionen in die Tarifpartnerschaft, die somit komplett unterlaufen würde. Damit würden nicht nur die Anstrengungen der Tarifpartner zur Gründung der nationalen Tariforganisation negiert und die Ausarbeitung der ambulanten Pauschalen torpediert, sondern auch die Gewährleistung der Gesetzeskonformität von Tarifen in Frage gestellt.

Kurzum konterkariert das Parlament gerade den von ihm selbst gewollten Neuanfang im schweizerischen Tarifwesen. Wohlgemerkt zu einem Zeitpunkt, als der Prüfbericht des Bundesamts für Gesundheit zu den ambulanten Pauschalen und der von Bundesrat Alain Berset einberufene Runde Tisch mit den Tarifpartnern optimistisch gestimmt haben.

Tarifstrukturen

Ambulante Tarifstruktur: Und sie bewegt sich doch

Die letzten Wochen und Monate haben Licht ins Dunkel des schweizerischen Tarifwesens gebracht. Nun heisst es für die Tarifpartner: umsetzen!

Eine neue gesetzliche Grundlage, ein Postulat der Gesundheitskommission und ein Schreiben des Bundespräsidenten – das sind die Eckwerte, welche die weitere Entwicklung der ambulanten Tarifstrukturen bestimmen werden. An einem Runden Tisch, zu welchem Bundesrat Alain Berset die Tarifpartner eingeladen hatte und der am 22. August 2022 stattfand, konnten klärende Fragen gestellt und jeweilige Vorstellungen aufeinander abgestimmt werden.

Für die Tarifpartner heisst es nun, den TARDOC und die ambulanten Pauschalen auf den Grundlagen der jeweiligen Prüfberichte des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) im Rahmen der nationalen Tariforganisation Organisation für ambulante Arzttarife AG (OAAT) bis zur Genehmigungsreife zu überarbeiten bzw. zu finalisieren und zu einem kohärenten ambulanten Tarifsystem zusammenzufügen. Ziel ist eine gemeinsame Eingabe des Tarifsystems durch alle Tarifpartner bis Ende 2023. 

Für H+ zeichnet sich damit eine erfreuliche Entwicklung ab. Ein auf ambulanten Pauschalen und Einzelleistungen des TARDOC beruhendes Gesamtsystem, welches auf Kosten- und Leistungsdaten beruht, wird das Tarifwesen von Grund auf erneuern und zukunftstauglich machen.

Tariforganisation

Organisation für ambulante Arzttarife (OAAT)

OAAT – an dieses Akronym werden wir uns rasch gewöhnen, denn diese Organisation wird in den nächsten Jahren eine zentrale Rolle bei der Entwicklung und Pflege der ambulanten Tarifstrukturen spielen.

Von allen Massnahmenpaketen, die der Bundesrat zur Dämpfung der Gesundheitskosten vorgelegt hatte, stiess das Massnahmenpaket 1a auf die grösste Zustimmung oder, um es vorsichtiger auszudrücken, auf die geringste Ablehnung. Im Massnahmenpaket 1a konnte die Einrichtung einer nationalen Tariforganisation für ambulante Tarife vergleichsweise rasch verabschiedet werden. Das ist nicht weiter überraschend, war doch die SwissDRG AG Vorbild für diese neue Organisation. Tatsächlich ist die Entwicklung der SwissDRG AG eine Erfolgsgeschichte, welche die grossen Vorteile einer auf Kosten- und Leistungsdaten beruhenden, evolutiven Tarifstruktur eindrücklich unter Beweis gestellt hat. So ist es der SwissDRG AG seit ihrer Gründung gelungen, jährlich eine revidierte und genehmigungsreife Tarifstruktur zu produzieren. Wer träumte da nicht davon, dieses Erfolgsrezept auf den seit Jahren von Blockaden geprägten ambulanten Tarifbereich zu übertragen? Nun muss nicht mehr länger geträumt werden, denn die Organisation für ambulante Arzttarife (OAAT) steht kurz vor ihrer Gründung!

«Zauberformel» für den Verwaltungsrat
Die OAAT wird als erste Aufgabe den Einzelleistungstarif TARDOC und die ambulanten Pauschalen auf der Grundlage der jeweiligen Prüfberichte des Bundesamts für Gesundheit (BAG) bis zur Genehmigungsreife finalisieren. Eine vom Berner Regierungsrat Pierre-Alain Schnegg umsichtig geleitete Projektgruppe erarbeitete die Gründungsdokumente der OAAT. Die Projektgruppe bestand aus Vertretern der Tarifpartner und wurde durch ausgewiesene Juristen begleitet.

Pièce de résistance waren jedoch nicht juristische Fragen, sondern die Zusammensetzung des Verwaltungsrates. Der Durchbruch gelang, als in einer «Zauberformel» eine ausgewogene Vertretung von Leistungserbringern und Versicherern sowie von Vertretern des TARDOC- bzw. des Pauschalen-«Blocks» gefunden werden konnte. Damit wurden beste Voraussetzungen für eine konstruktive, blockadefreie Zusammenarbeit aller Tarifpartner geschaffen. Wie die bestehenden Tariforganisationen ats-tms AG (TARDOC) und solutions tarifaires suisses SA (ambulante Pauschalen) in die nationale Tariforganisation überführt werden sollen, ist Gegenstand aktueller Verhandlungen.

Qualität

Qualitätsvertrag: Spitäler und Kliniken warten auf grünes Licht des Bundes

Die Spitäler und Kliniken stehen in den Startlöchern, um den von H+, santésuisse und curafutura gemeinsam beim Bundesrat eingereichten Qualitätsvertrag umzusetzen und damit die neuen Rahmenbedingungen des Bundes zu erfüllen. Gespannt wartet die Branche auf den Entscheid des Bundesrats, der den ihm seit Mai 2022 vorliegenden Vertrag zu genehmigen hat.

Die Spitäler und Kliniken stehen geschlossen hinter dem von H+ zusammen mit den Versicherern beim Bundesrat eingereichten Qualitätsvertrag. Die Umsetzungsvorbereitungen für den Vertrag und das nationale Qualitätskonzept laufen auf Hochtouren. An einer nationalen H+ Mitgliederveranstaltung am 31. August 2022 wurde der Stand der Vorbereitungen den Spitälern und Kliniken präsentiert, die gespannt auf das grüne Licht des Bundes warten.

Der Qualitätsvertrag tritt ab dem Zeitpunkt der Genehmigung durch den Bundesrat unbefristet in Kraft. Falls der Bundesrat den Vertrag nicht genehmigt, lehnt er nicht nur einen zukunftsorientierten, von 82 Prozent der Schweizer Spitäler getragenen Qualitätsvertrag ab, sondern stellt auch die Arbeiten der Vertragspartner in Frage. Die Verhandlungen zwischen Leistungserbringern und Versicherern dauerten drei Jahre und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) war während dieser Zeit regelmässig eingebunden.

Mit dem Inkrafttreten des Vertrags werden die Spitäler und Kliniken verpflichtet, Qualitätselemente umzusetzen, mit denen sie die Qualität verbindlich, nachweislich und transparent im Sinne eines kontinuierlichen PDCA-Zyklus entwickeln. H+ koordiniert bereits heute Arbeiten im Rahmen des Anerkennungsverfahrens für Qualitätsverbesserungsmassnahmen. Unter anderen haben bislang die Stiftung Patientensicherheit Schweiz, Swissnoso sowie einzelne Spitäler und Kliniken ihre Qualitätsverbesserungsprogramme eingereicht, wovon eine H+ Fachkommission erste fachlich anerkannt hat.

Einreichung beim Bundesrat – ein Meilenstein
Der 6. Mai 2022 markierte einen Meilenstein für die Qualität und Patientensicherheit in Spitälern und Kliniken. An diesem Tag reichten H+, santésuisse und curafutura in Partnerschaft mit der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) den vom Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangten Qualitätsvertrag beim Bundesrat ein. Der Vertrag ist eine nationale Einigung auf weitreichende Regeln zur Qualitätsentwicklung. Viele bereits umgesetzte Qualitätsaktivitäten sind darin berücksichtigt, bestehende und zukünftige Qualitätsinitiativen können nahtlos integriert werden.

Pascal  Besson

Pascal Besson

Leiter Geschäftsbereich Betriebswirtschaft und Qualität, Mitglied der Geschäftsleitung

Finanzierung

EFAS endlich einführen – inklusive Pflege

Die Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand, kurz EFAS, muss dringend eingeführt werden. Mit der vorgesehenen zeitlichen Staffelung soll EFAS auch die Pflege umfassen.

EFAS ist die tiefgreifendste Reform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der letzten Jahre und vermag die heutigen finanziellen Fehlanreize überwiegend zu entfernen. Diese behindern die Leistungsverlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich und bremsen die Entwicklung der integrierten Versorgung. Die Folgen sind Qualitätseinbussen, unnötige Mehrkosten und Fehlversorgung. Mit EFAS werden die Kosten nachhaltig gedämpft und die Qualität der Gesundheitsversorgung gefördert.

Bereits vor drei Jahren hat der Nationalrat EFAS zugestimmt, den Geltungsbereich jedoch auf den medizinischen Bereich beschränkt. Volle Wirkung kann EFAS jedoch nur entfalten, wenn die Reform auch die (Langzeit-)Pflege umfasst. Der Bundesrat steht dieser Erweiterung positiv gegenüber, jedoch in gestaffelter Umsetzung, weil aus seiner Sicht zuerst noch Voraussetzungen zu erfüllen sind, insbesondere eine Verbesserung der Kostentransparenz.

Verbindlicher Fahrplan nötig
In der Tat würde eine gleichzeitige Umsetzung von EFAS im medizinischen Bereich und in der Langzeitpflege das Projekt als Ganzes gefährden, weshalb H+ und die Verbände der Langzeitpflege dies klar ablehnen und eine zeitliche Staffelung begrüssen. Ein etappenweises Vorgehen setzt jedoch voraus, dass eine klare Frist für den Einbezug der Pflege verankert wird. Erst damit erhält das Projekt eine verbindliche Perspektive.

Es ist nun am Ständerat, EFAS unter Einbezug der Pflege gesetzlich zu verankern und damit dieser dringend notwendigen Reform zum Durchbruch zu verhelfen.

Stefan  Berger

Stefan Berger

a.i. Leiter Geschäftsbereich Politik
Mitglied der Geschäftsleitung