Le rapport d’analyse de la première version du système de forfaits ambulatoires a été rendu par l’OFSP. L’office considère le recours à des données réelles des hôpitaux comme un développement positif pour le secteur ambulatoire. Il indique également ce qu’il reste à faire jusqu’à ce que ces forfaits soient prêts à être approuvés.

À la fin du mois de décembre 2021, santésuisse et H+ ont remis à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) une première mouture des forfaits ambulatoires (version 0.2) pour examen. L’objectif consistait à améliorer ensuite les forfaits en fonction des attentes de l’OFSP et de les finaliser jusqu’à ce qu’ils soient prêts à être approuvés. H+ et santésuisse ont reçu le rapport d’analyse de l’OFSP en juillet 2022. Après un examen à l’interne, nous avons le plaisir de vous faire parvenir une version commentée de ce rapport (en allemand).

L’OFSP a mis l’accent sur les points suivants:

• Partenariat tarifaire
• Base de données
• Évaluation des conséquences financières, monitoring et pas de coûts supplémentaires entraînés par le changement de modèle tarifaire

Au sujet du partenariat tarifaire, le rapport d’analyse met clairement en évidence que, pour garantir une application uniforme de la structure et pour que les intérêts de l’ensemble des parties qui comptent soient pris en considération, il faut qu’une majorité des fournisseurs de prestations et d’assureurs soutienne les forfaits, resp. un système global constitué de forfaits, d’éléments de TARDOC et d’un ensemble de règles chapeautant le tout.

Concernant la base de données, H+ et santésuisse sont conscientes qu’actuellement seules des données de prestations et de coûts liées aux cas des hôpitaux et des cliniques sont disponibles. Il convient ici de noter que ces dernières années les hôpitaux ont investi et optimisé leurs processus ambulatoires (entre autres la chirurgie). Cela se reflète dans les livraisons de données actuelles et s’améliorera encore ces prochaines années. Le potentiel de données est énorme dans le secteur ambulatoire des hôpitaux et pourra être entièrement exploité dès la première année de l’entrée en vigueur des forfaits ambulatoires. Comme les cabinets médicaux et les structures ambulatoires n’ont pas l’obligation, aujourd’hui, de tenir une comptabilité analytique, leurs données de prestations et de coûts ne sont pas disponibles. L’OFSP en est conscient.

Pour l’office, l’évaluation des conséquences financières, le monitoring et la garantie du respect de la condition posée par l’OAMal «le changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires» constituent un point central pour l’approbation d’un système global. Des solutions intelligentes sont nécessaires pour ce système, c’est ce qui importe. Avec les autres partenaires tarifaires, H+ et santésuisse vont chercher encore des indicateurs pertinents en complément du degré de gravité moyen du contact patient et du nombre de contacts patients et les intégrer au concept existant.

H+ a aussi fait savoir explicitement à l’OFSP qu’un concept allant dans le sens d’un budget global n’est pas une approche acceptable, car les hôpitaux ne sauraient être punis pour le rôle central qu’ils jouent dans les soins ambulatoires.

Rapport d’analyse sur TARDOC
En 2020, l’OFSP avait rédigé un rapport d’analyse sur les versions 1.0 et 1.1 de TARDOC, qui relevait plus de 30 manquements. Ce rapport n’a été rendu public qu’en juin 2022, sur intervention de la CSSS-CN. À cette occasion, le Conseil fédéral a certes rendu hommage aux travaux réalisés par les partenaires de TARDOC, mais il a également insisté sur les lacunes matérielles importantes du projet, en particulier sur le fait que la neutralité des coûts n’est toujours pas respectée, alors qu’il s’agit d’un des principaux critères retenus pour l’approbation.

Le rapport d’analyse de l’OFSP sur TARDOC montre clairement que le tarif à la prestation, bien qu’à nouveau remanié, présente toujours des problèmes, dont certains ne pourront pas être résolus, notamment parce qu’il n’est pas encore possible d’assurer la maintenance du tarif puisque les données manquent ou sont confidentielles (salaires du corps médical); c’est le cas également des données de minutes, du temps de travail et de productivité.

La solution: un système global combinant forfaits et TARDOC
Dans son courrier aux partenaires tarifaires de juin 2022, le Conseil fédéral exprime clairement ses attentes envers les partenaires tarifaires et les exigences qui devront être remplies avant l’approbation:

• Neutralité des coûts,
• Monitoring à long terme avec maintenance continuelle du tarif et garantie de l’économicité,
• Concept pour remédier aux points faibles,
• Pas impérative, mais souhaitable dans la mesure du possible: un système cohérent élaboré en commun. À ce titre, les forfaits ambulatoires ne devront pas retarder TARDOC s’ils ne peuvent être soumis pour approbation en même temps que la structure à la prestation.

H+ estime que seul un système global constitue la solution pour suppléer aux lacunes et aux incitations inopportunes de la tarification actuelle de la médecine ambulatoire, mais aussi de TARDOC. En outre, l’introduction d’un système global contribuera à remédier petit à petit au financement insuffisant, bien que ce soit avant tout un sujet de politique tarifaire.

La base de données sera meilleure dès que les structures ambulatoires et les médecins installés pourront établir une comptabilité analytique par cas. H+ est prête à mettre à disposition le savoir-faire requis pour en élaborer les bases.

Sortie de la FMCH: conséquence logique en vue de la fondation de la nouvelle organisation tarifaire
Avec leurs quelque 300 forfaits ambulatoires, les trois organisations responsables de solutions tarifaires suisses SA sont allées dans le sens de la volonté politique consistant à remplacer autant que possible le tarif à la prestation par des forfaits. Le rapport d’analyse de l’OFSP le confirme. Pour lui, la voie choisie est la bonne.

Par son précieux know-how, la FMCH a beaucoup contribué à ces travaux. Sa sortie de solutions tarifaires suisses SA au début du mois de septembre est, pour H+, la conséquence logique de la fondation agendée de l’organisation tarifaire nationale «Organisation tarifs médicaux ambulatoires» (OTMA), dont feront partie les «partenaires tarifaires LAMal» officiels.

Avec santésuisse, H+ poursuit désormais ses travaux au sein de solutions tarifaires suisses SA afin que les forfaits et TARDOC soient perfectionnés par tous les partenaires comme demandé par les rapports d’analyse de l’OFSP. L’objectif est que ces développements se fassent sous l’égide d’une seule organisation tarifaire nationale et que la soumission au Conseil fédéral pour approbation ait lieu d’ici à la fin 2023.