Éditorial

En mars 2021, les partenaires tarifaires ont décidé de collaborer dans le domaine des projets tarifaires pour la médecine ambulatoire et l’ont inscrit noir sur blanc dans une déclaration d’intention. De son côté, le Parlement a créé durant l’été les bases en vue de l’introduction de forfaits dans ce secteur – en pensant notamment à maîtriser les coûts.

Depuis le printemps, beaucoup de choses ont avancé. Les partenaires tarifaires H+, santésuisse et FMCH ont fondé l’organisation solutions tarifaires suisses sa, qui élabore les forfaits pour l’ambulatoire. Le projet est dans la dernière ligne droite. Fondés sur les données de prestations et de coûts effectifs des hôpitaux et des cliniques, 300 forfaits ont été développés. Ils ont été présentés aux partenaires tarifaires et à l’OFSP à fin octobre et au début du mois de novembre.

Avec ce projet, H+ a honoré les promesses faites quelques mois plus tôt dans la lettre d’intention. Grâce au soutien efficace de ses membres et avec le concours des partenaires tarifaires, elle a conçu en un temps record des forfaits qui pourront s’appliquer à environ 70% des prestations ambulatoires des hôpitaux. En parallèle, l’association a participé à l’amélioration du TARDOC et respecté ainsi un autre engagement pris envers le Conseil fédéral. Les forfaits sont prêts. Ils pourront être soumis à la fin de l’année au gouvernement pour approbation. Plus rien ne s’oppose dès lors à leur mise en œuvre en combinaison avec un tarif à la prestation.

Budget global: remaniement décevant

Le 2^e volet de mesures visant à maîtriser les coûts a été largement rejeté en consultation. Le message est maintenant publié. La déception est amère. Et il y a de quoi s’interroger sur le sens de ces consultations, si l’administration fédérale ne tient pas compte des propositions faites dans ce cadre.

L’objectif de maîtrise des coûts, un élément clé du 2^e volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts de la santé, s’est fait recaler en consultation. Quasiment aucun parti ou association, pas même parmi les assureurs maladie, n’est parvenu à trouver le moindre aspect positif à ce projet du Conseil fédéral. Cela n’est guère étonnant, car cette proposition revient à abandonner la concurrence régulée en faveur d’un pilotage centralisé selon les principes de l’économie planifiée. L’intérêt était donc vif à la perspective du remaniement du projet annoncé par le Conseil fédéral. La déception suscitée par le message publié est tout aussi forte.

La déconvenue est énorme, car si l’on pouvait s’attendre à ce que le Conseil fédéral maintienne ses intentions centralisatrices, il a aussi renforcé certaines mesures proposées. Désormais, selon le message, la Confédération et les cantons disposeront non seulement de la compétence d’intervenir sur la structure tarifaire, mais aussi sur les conventions, en particulier si ces dernières ne respectent pas les prescriptions relatives à l’économicité, en d’autres termes: les objectifs en matière de coûts. En outre, le Conseil fédéral pourra aussi adapter la structure tarifaire SwissDRG – alors qu’il s’agit justement de l’un des rares tarifs qui fonctionnent.

Il faudra attendre la fin des délibérations sur l’art. 47c, qui figure dans le 1^er volet de mesures, pour savoir si les objectifs en matière de coûts seront bien maintenus. En définitive, cela pose une question de fond, qui n’a rien à voir avec la maîtrise des coûts: à quoi bon réaliser des consultations, si elles ne sont pas prises en considération, même partiellement?

Anne-Geneviève Bütikofer

Directrice

Associer activement les hôpitaux et les cliniques

Le Conseil fédéral propose différentes mesures afin d’encourager l’utilisation du dossier électronique du patient (DEP). Les hôpitaux et les cliniques ont un rôle clé à jouer et devraient être impliqués activement dans ces travaux.

Le 11 août 2021, le Conseil fédéral a adopté le rapport «Dossier électronique du patient. Que faire encore pour qu’il soit pleinement utilisé?». Il propose différentes mesures pour continuer à encourager la diffusion et l’utilisation du dossier électronique du patient (DEP). Quelques-unes concernent directement les hôpitaux et les cliniques, qui sont tenus de mettre en œuvre le DEP.

H+ demande que les hôpitaux et les cliniques soient directement impliqués
Depuis l’introduction du DEP, les hôpitaux et les cliniques ont fait un certain nombre d’expériences, dont les enseignements devraient être intégrés à la planification et à la mise en œuvre de nouvelles mesures. À cet effet, les établissements devraient être activement associés à la procédure de consultation et pouvoir prendre position en détail sur les différentes mesures prévues. Une audition informelle des divers cercles ne suffira pas et ne permettra pas d’intégrer les opinions des experts de la branche.

Soutenir les approches «bottom-up»
De plus, H+ préconise de suivre et de soutenir des approches «bottom-up». Il s’agit en l’occurrence de solutions IT qui ont déjà fait leurs preuves au quotidien chez les fournisseurs de prestations et sont modulables à l’échelle cantonale, régionale et finalement nationale. Dans le domaine des médicaments, en particulier, de nouvelles solutions doivent être développées pour un plan de médication numérique – avec le soutien et le concours de la Confédération. Un tel module serait susceptible de favoriser l’adhésion de la population au DEP et d’influencer positivement la sécurité des patients et les coûts de la santé.

Un suivi scientifique est nécessaire

Toujours plus de patients ayant un COVID long sont soignés dans les hôpitaux et les cliniques. Or ces cas ne sont pas enregistrés au niveau national et ne font pas l’objet d’un suivi scientifique. La Confédération est appelée à remédier à cela.

Une étude réalisée par l'Hôpital de l'Île à Berne, en collaboration avec les principaux instituts de recherche clinique sur les maladies pulmonaires, parvient à la conclusion que le COVID-19 peut entraîner des séquelles durables sur l'absorption d'oxygène par les poumons. Des études menées par l'institut Robert Koch, en Allemagne, livrent une image semblable. Tous les groupes d'âge sont touchés, à l'exception des moins de 20 ans.

Les hôpitaux suisses et leurs services ambulatoires sont déjà confrontés aux conséquences du «COVID long». Quelques-uns ont créé des consultations dédiées, afin d’offrir une prise en charge adéquate aux patients. C’est pourquoi il est impératif que la Suisse enregistre et suive ces cas de manière systématique, en recourant à des méthodes scientifiques.

Dans le cadre de l'élaboration du rapport en réponse au postulat 21.3014 CSSS-CE «Garantir aux personnes atteintes du COVID long un traitement et une réadaptation appropriés», le Conseil fédéral présentera en outre les mesures nécessaires afin d'assurer le traitement et la thérapie des patients souffrant du COVID long ainsi que le financement des programmes de traitement et de thérapie pour les personnes concernées.

Cependant, il manque une base constitutionnelle pour le suivi des cas de COVID long par la Confédération. La création de structures de soins correspondantes relève de la compétence des cantons. Par conséquent, le suivi doit se dérouler dans le cadre des canaux existants. La Confédération soutient les cantons dans la mesure du possible.

Financement des capacités de traitement: réviser la loi sur les épidémies pour plus de clarté

Des enseignements peuvent être tirés sur le cours de la pandémie de COVID-19 et sur les mesures prises pour le maîtriser. Ils devraient être mis à profit dans le cadre d’une révision de la loi sur les épidémies (LEp), afin de créer une base légale pour le financement des capacités de traitement.

Avec l’ordonnance 2 COVID-19, le Conseil fédéral avait imposé aux hôpitaux et aux cliniques de renoncer aux interventions et aux thérapies non urgentes. Et cela pour dégager suffisamment de capacités en cas d’augmentation rapide du nombre de patients atteints du COVID-19.

Ces prestations de réserve ont entraîné des coûts supplémentaires et une réduction des recettes des hôpitaux de soins aigus, des institutions psychiatriques, des cliniques de réadaptation et des services ambulatoires à hauteur de CHF 1.2 milliard. Le manque à gagner en raison de l’interdiction des traitements constitue la part principale de ce montant, qui n’a pas été remboursée par la Confédération. Le Conseil fédéral a toujours refusé d’entrer en matière, considérant qu’il appartient aux cantons de passer à la caisse.

H+ soutient les initiatives de quatre cantons
Schaffhouse, Argovie, le Tessin et Bâle-Ville ont déposé des initiatives qui demandent à la Confédération de participer aux coûts. H+ soutient leur démarche. Conformément à la motion de la CSSS-CN (21.3963), H+ réclame la soumission au Parlement, d'ici la fin du mois de juin 2023, d’un projet de révision de la loi sur les épidémies (LEp) qui tiendra compte des enseignements de la pandémie de COVID-19. Selon H+, les champs thématiques suivants devraient être évalués en priorité:

1. Disponibilité, transmission et utilisation de données fiables et actuelles comme bases de décision (données sur les patients, les capacités de soins, les médicaments, les vaccins, etc.).
2. Exploitation des compétences techniques des acteurs impliqués (hôpitaux, médecins, scientifiques, etc.).
3. Garantie et financement adéquat de capacités de traitements.

Nécessité de garantir le financement
Concernant le point 3, il est apparu qu’une base légale fait défaut pour l’indemnisation des prestations de réserve («interdiction des traitements») commandées par la Confédération.

La LEp prévoit certes des indemnisations mais uniquement pour les personnes qui ont subi des dommages consécutifs à des mesures ordonnées par les autorités (art. 63ss). Une application par analogie de cette disposition aux fournisseurs de prestations de santé n’a cependant pas été prévue par le législateur. La loi sur l’approvisionnement économique du pays (LAP) ne mentionne pas non plus les hôpitaux et les cliniques au chapitre des indemnisations.

Cette lacune législative a pour effet qu’au niveau suisse, aucune solution d’indemnisation des hôpitaux n’a pu être dégagée jusqu’à présent pour respecter le principe de l’égalité de traitement. À défaut, les cantons ont mis en œuvre des solutions parfois très différentes – une situation insatisfaisante et indéfendable au final. La LEp doit donc être révisée sans attendre pour remédier à cette omission.

Dorit Djelid

Cheffe du département Communication, directrice adjointe, membre de la Direction

Premier tarif médical reposant sur des coûts effectifs

Le 26 octobre 2021, H+, santésuisse et la FMCH ont présenté à Berne pour la première fois leur système tarifaire de forfaits pour les prestations ambulatoires. Bientôt, ces dernières pourront être rémunérées majoritairement sous cette forme dans les hôpitaux – la proportion atteignant, voire dépassant, 70% selon la spécialité médicale. Cette structure sera soumise au Conseil fédéral d’ici à la fin de l’année. Elle a été développée sous l’égide de l’organisation tarifaire commune «solutions tarifaires suisses sa», à laquelle participent H+, santésuisse et la FMCH.

L’introduction à grande échelle de forfaits pour le secteur ambulatoire est dans la dernière ligne droite. Avec les partenaires H+, santésuisse et FMCH, «solutions tarifaires suisses sa» a présenté le 26 octobre à Berne son tarif fondé sur de tels forfaits aux organisations de la branche intéressées et aux représentants des autorités fédérales.

Dans une déclaration d’intention, tous les partenaires tarifaires se sont engagés ce printemps à soumettre une structure tarifaire complète au Conseil fédéral d’ici la fin de l’année. Lors de la session d’été, le Parlement a inscrit les forfaits ambulatoires dans la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Ces derniers doivent remplacer la tarification à la prestation chaque fois que cela est possible.

Les tarifs à la prestation comme les tarifs forfaitaires par patient pour les prestations ambulatoires doivent reposer chacun sur une unique structure tarifaire uniforme et convenue au niveau national. Des représentants des hôpitaux, des médecins et des assureurs ont élaboré le nouveau système tarifaire pour l’ambulatoire en vue d’une indemnisation forfaitaire des examens et des traitements fréquents et standardisables.

Pour les médecins comme pour les hôpitaux, les forfaits ambulatoires garantissent une rémunération équitable et qui peut être clairement établie. De plus, les mauvaises incitations de l’actuel tarif à la prestation sont réduites. Le nouveau tarif permet de remplacer de nombreux éléments du tarif à la prestation TARMED, devenu obsolète. Le concept prévoit de représenter rapidement dans la structure tarifaire les évolutions médicales et économiques grâce à des livraisons annuelles de données de routine standardisées.

Davantage d’informations sous https://solutions-tarifaires.ch

Christoph Schöni

Responsable du département Tarifs, membre de la Direction

Un pas dans la bonne direction: la commission des États biffe le nouvel article 31b LSA

Lors de sa séance d’octobre, la Commission de l’économie et des redevances du Conseil des États (CER-CE) s’est prononcée, avec la voix prépondérante de son président, en faveur de la suppression du nouvel art. 31b LSA. Cette décision est très réjouissante aux yeux de H+. Il est à espérer que la Chambre haute suive sa commission.

Selon l’art. 31b de la loi sur la surveillance des assurances (LSA), les assureurs maladie pourront s’allier dans le domaine de l’assurance complémentaire privée afin de négocier ensemble avec les fournisseurs de prestations et de conclure des conventions qui règlent la rémunération des prestations supplémentaires et/ou complémentaires.

Cette nouvelle disposition a été proposée par une majorité de la Commission de l’économie et des redevances du Conseil national (CER-CN), dans le cadre de la révision de la LSA. Cela en raison de la position de force dont jouiraient souvent les hôpitaux sur le marché et donc dans les négociations. En se réunissant en cartels d’achat, les assureurs seraient en mesure de renforcer leur position face aux hôpitaux.

Lors de la séance d’octobre, la CER-CE a donné un signal: elle estime que la proposition de son homologue du Conseil national n’est pas judicieuse, car elle revient à soustraire le marché de l’assurance complémentaire au droit de la concurrence et à permettre ainsi la formation de cartels. H+ souhaite que le Conseil des États suive cette façon de voir. Le credo du droit en vigueur est le suivant: les arrangements doivent être bannis. Le conseiller fédéral Ueli Maurer a déjà insisté à ce sujet durant la session de printemps 2021, lorsque le Conseil national a traité l’inscription de l’art. 31b dans la loi.

Le marché de l'assurance complémentaire est généralement considéré comme dysfonctionnel. H+ souscrit à ce constat. L’assainissement de ce marché ne saurait en aucun cas être atteint via l’application de l’art. 5 al. 2 de la loi sur les cartels (LCart, accord justifié par des motifs d’efficacité économique). La possibilité d’opposer un cartel à un monopole n’est prévue que pour des situations très particulières, à examiner au cas par cas. Généraliser le domaine d’application de l’art. 5 al. 2 LCart, comme prévu à l’art 31b LSA, mettrait en péril le système économique libéral dans le secteur de l'assurance complémentaire et détruirait ce marché en déclenchant une guerre des prix. Son assainissement nécessite bien plutôt de la transparence et une concurrence équitable. Il est donc d’autant plus impératif de prévenir une cartellisation de ce secteur et de refuser le nouvel art. 31b LSA. Les cartels d’assurances sont définitivement révolus.

Si les acteurs s’entendent avec les autorités sur des conditions-cadres communes à définir, le marché de l’assurance complémentaire, qui est un pilier important pour les hôpitaux et les cliniques, pourra à nouveau fonctionner. H+ s’y emploie déjà activement, en dialogue avec les différentes parties prenantes.

La branche bien notée pour sa gestion de la crise

Les citoyens interrogés en mai 2021 considèrent que les hôpitaux et les cliniques sont des acteurs essentiels de la gestion de la crise du COVID-19 et qu’ils font du bon travail. L’actuelle répartition des moyens financiers convient aux sondés. Mais davantage qu’auparavant, ils souhaitent que chaque région ait son hôpital. Une offre de proximité est jugée nécessaire pour les urgences, et de plus en plus aussi pour les traitements ambulatoires récurrents et les accouchements.

Les hôpitaux et les cliniques fonctionnent bien en temps de pandémie. Telle est l’opinion générale exprimée dans le Baromètre des hôpitaux et cliniques de H+ 2021, sur la base d’un sondage réalisé en mai dernier par gfs.bern sur mandat de H+. Les hôpitaux gèrent plutôt bien la crise selon 63% des 1200 citoyens interrogés et même très bien aux yeux de 21% supplémentaires. Quelque deux tiers (68%) affirment que ces évènements ont influencé positivement leur perception de la branche.

Des acteurs décisifs – devant l’industrie pharmaceutique
La contribution des hôpitaux et des cliniques à la maîtrise de la crise du COVID-19 est très importante selon 88% des sondés et importante pour 12%. Seuls les rôles de l’industrie pharmaceutique (80% de très important) et de la communauté scientifique (71%) atteignent des proportions proches. Suivent les pharmacies, les médecins de famille, le Conseil fédéral, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et les gouvernements cantonaux. L’action du Parlement fédéral, des associations économiques, des assureurs et de l’armée est jugée moindre. Celle des médias arrive en dernière place.

Éloges et critiques
Au nombre des points forts mis en lumière dans le cadre de la pandémie figurent le fonctionnement des infrastructures et de l’organisation, la compétence et le professionnalisme élevés, la disponibilité du personnel, ainsi que la qualité. Mais les sondés relèvent également des faiblesses, en particulier le manque de matériel médical et technique (de protection), la pénurie de personnel et l’insuffisance de lits.

Un hôpital par région – et un appui accru à la centralisation de la médecine de pointe
Une majorité souhaite toujours que chaque région dispose d’un hôpital ou d’une clinique, tout en accordant un appui plus important qu’il y a deux ans à la centralisation de la médecine de pointe. En cas d’urgence, les personnes interrogées veulent une offre à proximité immédiate, et de plus en plus aussi pour les traitements ambulatoires récurrents durant la semaine et pour les accouchements. Des temps de parcours plus longs sont en revanche admis en 2021 également pour les séjours de plusieurs semaines à l’hôpital, en réadaptation ou en psychiatrie, ainsi que pour des interventions chirurgicales uniques, en particulier lorsqu’elles sont spécialisées. La plupart des répondants estiment que chaque région doit avoir son établissement, mais que l’offre ne doit pas impérativement être complète.

Le Baromètre des hôpitaux et cliniques de H+ 2021 intégral, qui traite aussi de la rémunération des prestations médicales et de la répartition des moyens financiers, se trouve sous: www.barometre-hopitaux.ch.

Martina Greiter

Rédactrice de Competence pour la Suisse alémanique, responsable technique Baromètre des hôpitaux et cliniques