La FINMA è dell'avviso che sussiste un’ampia necessità d'agire per quanto riguarda la fatturazione delle prestazioni nel settore LCA e pretende che gli assicuratori adottino delle misure. A titolo di aiuto, la FMCH ha elaborato un elenco che descrive in modo chiaro e delimita le prestazioni mediche supplementari e complementari.

Il settore delle assicurazioni complementari (LCA) e gli attori coinvolti (assicurazioni complementari e fornitori di prestazioni) sono sotto pressione: L’autorità di vigilanza sui mercati finanziari FINMA è dell’avviso che vi sia «un’ampia necessità di agire per quanto riguarda le fatturazioni delle prestazioni» ed esige dagli assicuratori che accettino soltanto fatturazioni per vere prestazioni supplementari con costi adeguati.  Essa ha invitato gli assicuratori ad adeguare le convenzioni LCA con i fornitori di prestazioni. L’Associazione Svizzera d'Assicurazioni  ASA ha sviluppato un framework settoriale denominato «prestazioni supplementari LCA» quale base per convenzioni future. I pacchetti di prestazioni e i prezzi concreti saranno negoziati tra i singoli assicuratori e i singoli fornitori di prestazioni, per rispettare le prescrizioni in materia di concorrenza.

Obiettivo della FMCH: elenco quale supporto per l’attuazione
Con il sostegno di PWC e un ampio coinvolgimento di fornitori di prestazioni e assicuratori, la FMCH ha elaborato un elenco delle prestazioni, che descrive le prestazioni mediche supplementari e complementari nel settore LCA ed è inteso quale aiuto ai fornitori di prestazioni. L’elenco è un supporto per l’attuazione e non è una prescrizione vincolante; non rappresenta né una struttura tariffale, né un aiuto per i calcoli né un modello di prezzi.

Struttura dell’elenco delle prestazioni supplementari e complementari
L’elenco delle prestazioni comprende esclusivamente prestazioni supplementari e complementari mediche, vale a dire

• Prestazioni supplementari in senso stretto (legate a prestazioni AOMS)
• Prestazioni complementari (separate dalle prestazioni AOMS).

L’elenco comprende cinque categorie, ognuna delle quali è ulteriormente suddivisa in singole prestazioni (in tedesco).

1. Opzioni
Possibilità di scelta e di partecipazione della/del paziente per quanto riguarda i medici curanti e i metodi di trattamento.

2. Continuità/disponibilità
Continuità dell’assistenza medica da parte del medico di riferimento oppure dello specialista responsabile, flessibilità negli appuntamenti e nella struttura quotidiana, molto raggiungibile e disponibile.

3. Qualificazione più elevata
Qualificazione superiore alla media del medico di riferimento e nell’équipe allargata dei medici.

4. Estensione dell'assistenza e prestazioni complementari
Maggiore estensione dell'assistenza e intensità del trattamento oltre il livello AOMS, ad es. durata e numero di visite mediche, interventi multipli, consulti ampliati e secondi pareri.

5. Innovazione
Prevenzione innovativa, diagnostica, trattamento e post-terapia oltre il livello di prestazioni AOMS.
Non è possibile stilare un elenco esaustivo delle innovazioni. Il progresso medico è dinamico. Si propone un processo continuo e strutturato.

Indicazioni di utilizzo per i medici

• L’elenco delle prestazioni supplementari e complementari si applica primariamente all'ambiente stazionario e ambulatoriale ospedaliero. Per principio pure nel settore ambulatoriale sono possibili prestazioni supplementari e complementari. In questo contesto, in particolare per quanto riguarda le prestazioni supplementari, occorre attenersi alla protezione tariffale (art. 44 LAMal).
• Le prestazioni supplementari e complementari devono orientarsi alle esigenze della/del paziente e alle possibilità dell’ospedale ed essere sostenibili a livello etico e medico-sanitario. Ogni fornitore di prestazioni deve indicare il proprio livello di prestazioni AOMS, da cui partono le prestazioni supplementari e complementari. Il livello di prestazioni AOMS e l’obbligo di ammettere gli assicurati AOMS non vanno limitati dalle prestazioni supplementari e complementari. Occorre attenersi alle condizioni quadro legali e normative.
• La definizione concreta e l’attuazione delle prestazioni supplementari e complementari (compresa la distinzione tra prestazioni semiprivate e private) dipendono dalle possibilità del singolo fornitore di prestazioni e pure dai requisiti dei singoli assicuratori.
• Pure l'inserimento nell'elenco di innovazioni si orienta alle possibilità dell’ospedale in questione.

Stato dell'attuazione
L’Associazione Svizzera d'Assicurazioni ASA accoglie con favore gli sforzi della FMCH di elaborare un elenco di prestazioni supplementari LCA conforme alla FINMA. FMH e H+ favoriscono l’elenco delle prestazioni della FMCH quale aiuto di lavoro pragmatico e strutturato per i fornitori di prestazioni.

L’elenco dettagliato delle prestazioni per le prestazioni supplementari e complementari mediche LCA è disponibile per il download all’indirizzo www.fmch.ch/VVG (in tedesco). L’elenco viene periodicamente aggiornato (disponibile in D e F).

Autori: Michele Genoni, Lukas Künzler, Florian Wanner, Andreas Roos (FMCH). Contatto (D): Lukas Künzler .