Les travaux consacrés à la structure tarifaire pour les forfaits DRG dans le domaine ambulatoire, en combinaison avec des prestations à l’acte et/ou au temps, avancent à grand pas. L’objectif est, et reste, de soumettre d’ici à la fin de cette année une proposition susceptible d’être approuvée par le Conseil fédéral. Il a été scellé dans une «Letter of intent» signée par tous les partenaires tarifaires en mars 2021. Depuis, le Parlement a créé les bases légales pour l’application de forfaits uniformes au niveau national dans le secteur ambulatoire, primant sur les prestations à l’acte ou au temps.

Dans le domaine de la tarification de la médecine ambulatoire, beaucoup de choses ont été réalisées ces derniers mois. Voici un tour d’horizon des activités et un point de la situation.

Création d’une organisation pour les forfaits ambulatoires
H+, santésuisse et la FMCH ont fondé le 25 mai 2021 l’organisation «solutions tarifaires suisses sa». Ces fédérations créent ainsi un cadre permettant d’élaborer et de perfectionner rapidement des forfaits ambulatoires. L’an dernier, la FMCH et santésuisse ont soumis pour approbation par le Conseil fédéral un premier ensemble de 75 forfaits ambulatoires. Les partenaires les perfectionnent actuellement sur la base des données de coûts et de prestations réelles des hôpitaux et de la structure tarifaire SwissDRG 11.0. Ils développent également des forfaits ambulatoires supplémentaires, dans le but de représenter ainsi un volume aussi important que possible sous une forme forfaitaire reposant sur les DRG.

Les travaux avancent sur la proposition de tarification sous forme de forfaits
Pour les forfaits, H+ suit les principes fixés par les partenaires tarifaires dans la «Letter of intent». Il est également impératif selon H+ de respecter le calendrier établi par le Conseil fédéral en vue du remplacement de TARMED et de lui soumettre d’ici à la fin de l’année une structure tarifaire pour l’ambulatoire reposant sur des forfaits DRG combinés avec des prestations à l’acte et/ou au temps. C’est la raison pour laquelle, d’une part, les données de coûts des hôpitaux et des cliniques sont analysées et, d’autre part, le catalogue de forfaits par cas pour l’ambulatoire est développé sur la base des prestations facturées et de la structure SwissDRG 11.0.

Plus de 40 hôpitaux ont signé le contrat de livraison des données
Les partenaires tarifaires tiennent à remercier ici les hôpitaux pour leur précieux appui. Plus de 40 institutions ont signé le contrat de livraison des données et plusieurs d’entre elles soutiennent les travaux en mettant à disposition l’expertise indispensable et donc des ressources en personnel. Le projet dépend des deux, pour atteindre dès la première version, une représentation précise et pour respecter le calendrier très serré. Ces prochaines semaines et ces prochains mois, le développement d’un catalogue de forfaits par cas pour l’ambulatoire basé sur les coûts et les prestations va se poursuivre. Un catalogue simple de prestations au temps et à l’acte sera également dressé, qui reposera probablement sur TARDOC 1.2, pour les prestations qui ne se prêtent pas au système forfaitaire.

Secteur ambulatoire: un grand nombre de cas sont standardisés
Les premiers résultats montrent qu’en ambulatoire beaucoup de cas sont très standardisés et qu’une représentation homogène dans le cadre d’un catalogue gérable de forfaits par cas est possible. Cela correspond aux analyses de TARMED, dont 600 positions permettent de couvrir 97% du volume des prestations facturées par les hôpitaux. Il y a en outre bon espoir que le codage des cas ambulatoires soit très simple. Le codage dans ce domaine devra vraiment être conçu intelligemment afin que les ressources déjà limitées ne doivent pas être prises sur les cas stationnaires complexes. Il vaut la peine d’y réfléchir à temps et en particulier de recourir aussi au codage automatique pour les cas standardisés et simples et de le favoriser.

Nous vous tiendrons informés de l’avancement des travaux et vous donnerons un premier aperçu de la structure tarifaire lors de la Conférence active de la somatique aiguë, le 1^er septembre 2021, ainsi qu’à l’occasion des autres conférences actives prévues au cours de l’automne.

Le Parlement approuve les forfaits ambulatoires
Le Parlement a jeté les bases légales permettant d’appliquer des forfaits pour l’ambulatoire uniformes sur le plan suisse. Le 9 juin 2020 le Conseil national a approuvé cette loi par 183 oui et 0 non et éliminé ainsi les ultimes divergences. Lors de la votation finale, le Parlement l’a définitivement adoptée le 18 juin 2021.

Le Secrétariat central analyse TARDOC
Dans le cadre de plusieurs séances d’information d’ats-tms SA, quelques membres de H+ pouvaient examiner plus avant TARDOC et faire des simulations avec leurs propres données, afin d’effectuer des comparaisons avec la version TARMED 1.9_BR. Quelques hôpitaux et cliniques ont donc fait usage de cette possibilité. Quand bien même les résultats paraissent prometteurs, il faut s’attendre à des déceptions si cette structure est introduite. S’agissant des simulations, il convient de tenir compte du fait:

• qu’elles reposent sur un grand nombre d’hypothèses incertaines,
• que l’ensemble complexe de règles et en particulier les limitations ne sont pas pris en compte,
• que le concept de normalisation prévoit des mesures correctrices,
• que les tarifs, resp. les points, devront d’abord être négociés pour TARDOC.

De plus, ats-tms SA a critiqué les forfaits ambulatoires à moult reprises et de manière peu objective. H+ est convaincue que les forfaits constituent la bonne voie, pour que ce domaine retrouve des tarifs couvrant les coûts et pour contribuer à la maîtrise des coûts de la santé.

Le Secrétariat central de H+ procède actuellement à l’analyse de la dernière version de TARDOC. Il s’agit d’une des tâches figurant dans la «Letter of Intent». Les parties s’octroient un droit de regard réciproque sur les données, pour un examen approfondi de la structure et des bases qui la sous-tendent. H+ soumettra aux membres, aux partenaires tarifaires et à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) son analyse en tant que prise de position. TARDOC a été remis au Conseil fédéral le 12 juillet 2019 pour approbation. Un premier ajout concernant la neutralité des coûts a suivi le 25 juin 2020. Le 30 mars 2021, la FMH, curafutura et la CTM ont transmis une troisième version (TARDOC 1.2), qui comporte de nouvelles informations complémentaires et des modifications (en particulier l’extension de la garantie de la neutralité des coûts à deux années). En contradiction avec l’accord passé dans la «Letter of intent», ats-tms SA réclame une introduction de TARDOC le 1^er janvier 2022.

Même si, selon le Conseil fédéral, une approbation de TARDOC n’est juridiquement pas possible faute de majorités, en particulier du côté des fournisseurs de prestations, la pression augmente sur le gouvernement qui doit prendre position sur TARDOC. Il est prévisible qu’il tienne à son calendrier et attende de tous les partenaires tarifaires qu’ils lui soumettent TARDOC remanié et les forfaits ambulatoires finalisés d’ici à la fin 2021. H+ et santésuisse soutiennent cette manière de procéder, cohérente en tous points et prometteuse.

Prise de position de H+ sur TARDOC 1.2