La FINMA estime que les décomptes de prestations doivent être profondément remaniés et attend des mesures de la part des assureurs. Afin de soutenir les parties prenantes, la FMCH a élaboré un catalogue qui décrit et délimite clairement les prestations médicales supplémentaires et complémentaires.

Le secteur des assurances complémentaires (LCA) et ses acteurs (fournisseurs d’assurances complémentaires et fournisseurs de prestations) sont sous pression. L’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) considère que «les décomptes de prestations doivent être profondément remaniés». Elle exige des assureurs qu’ils n’acceptent que des factures correspondant à des prestations supplémentaires effectivement fournies et à des coûts appropriés. La FINMA a demandé aux assureurs d’adapter en conséquence les contrats LCA conclus avec les fournisseurs de prestations.

L’Association suisse d’assurances (ASA) a élaboré des grandes lignes sectorielles pour les «prestations supplémentaires selon la LCA» sur lesquelles doivent s’appuyer les futures conventions tarifaires. Les paquets de prestations fournies et les prix sont à fixer lors des négociations entre assureur et fournisseur de prestations, dans le respect du droit de la concurrence.

Catalogue de la FMCH conçu comme un outil de travail
Avec le soutien de PwC et en associant largement les fournisseurs et les assureurs, la FMCH a établi un catalogue qui décrit et délimite clairement les prestations supplémentaires et complémentaires du secteur LCA. Ce catalogue a été conçu comme un soutien aux fournisseurs de prestations. Il est fourni à titre de recommandation et d’outil. Il ne s’agit ni de directives obligatoires, ni d’une structure tarifaire, pas plus que d’une aide au calcul ou d’un modèle tarifaire.

Structure du catalogue des prestations médicales supplémentaires et complémentaires
Le catalogue ne contient que des prestations médicales supplémentaires et complémentaires, à savoir

• les prestations supplémentaires au sens strict (par rapport aux prestations AOS), et
• les prestations complémentaires (indépendantes des prestations AOS).

Il propose cinq catégories, à leur tour divisées en différentes prestations.

1. Options
Possibilité de choix et d’intervention du patient ou de la patiente quant aux médecins traitants et aux méthodes de traitement.

2. Continuité/disponibilité
Continuité du suivi médical par le médecin en charge du cas ou par le spécialiste responsable, flexibilité des dates d’entrée et du déroulement, forte disponibilité et facilité de contact.

3. Excellence de la qualification
Qualification supérieure à la moyenne du médecin en charge du cas/du reste de l’équipe médicale.

4. Étendue du suivi et prestations complémentaires
Étendue du suivi et intensité du traitement dépassant le niveau de l’AOS, par ex. durée et nombre de visites, interventions multiples, consultations «consiliums» étendues et avis complémentaires.

5. Innovations
Prévention, diagnostic, traitement et suivi innovants, allant au-delà du niveau de prestations de l’AOS. Il n’est pas possible de dresser une liste exhaustive des innovations. Les progrès de la médecine sont dynamiques. Un processus cyclique et une méthode structurée sont proposés.

Utilisation par le corps médical

• Le catalogue des prestations supplémentaires et complémentaires est avant tout applicable dans un contexte stationnaire et ambulatoire hospitalier. En principe, ces prestations sont aussi envisageables dans le secteur ambulatoire. Pour les prestations supplémentaires en particulier, il convient de veiller au respect de la protection tarifaire (art. 44 LAMal).
• Les prestations supplémentaires et complémentaires sont définies en fonction des besoins des patients ainsi que des possibilités de l’hôpital et doivent être défendables d’un point de vue éthique et médical. Chaque fournisseur de prestations doit définir et afficher son niveau de prestations AOS; c’est sur ce dernier que se basent les prestations supplémentaires et complémentaires. Le niveau de prestations AOS et l’obligation d’admission des personnes couvertes par cette assurance ne doivent pas être compromis par les prestations supplémentaires et complémentaires. Les conditions-cadres réglementaires et légales doivent être respectées.
• La définition et la mise en œuvre concrètes des prestations supplémentaires et complémentaires (y compris la distinction entre les prestations relevant de l’assurance en privé et de l’assurance en demi-privé) dépendent des organisations et procédures envisageables par le fournisseur de prestations, ainsi que des exigences des différents assureurs.
• L’intégration des innovations se fait aussi en fonction des possibilités de l’hôpital concerné.

Mise en œuvre
L’Association suisse d’assurances (ASA) salue les efforts de la FMCH pour élaborer un catalogue conforme aux exigences de la FINMA. La FMH et H+ Les Hôpitaux de Suisse soutiennent le catalogue des prestations de la FMCH, qu’elles considèrent comme un outil pragmatique et structuré pour les fournisseurs de prestations.

Le catalogue détaillé des prestations médicales supplémentaires et complémentaires LCA peut être téléchargé sur www.fmch.ch/LCA. Il est régulièrement mis à jour.

Auteurs: Michele Genoni, Lukas Künzler, Florian Wanner, Andreas Roos (FMCH). Contact: Lukas Künzler.