Dans le domaine de la médecine ambulatoire, il s’est passé beaucoup de choses ces dernières années. Un bref rappel historique permet de resituer les évènements. Nous abordons aussi l’avancement des forfaits ambulatoires et esquissons les étapes à venir à l’horizon de ces prochains mois.

La situation dans le domaine du tarif de la médecine ambulatoire est bloquée depuis des années. Introduit en 2004, TARMED n’a quasiment pas été revu. Aujourd’hui, cette structure ne permet pas de couvrir les coûts de nombreuses prestations des hôpitaux. C’est la raison pour laquelle H+ a fait avancer une révision complète entre 2011 et 2016. Le résultat a été transféré en 2016 à l’organisation tarifaire ats-tms SA fondée avec les partenaires curafutura, FMH et CTM. La révision s’est poursuivie dans le cadre de cette organisation. Avec le temps, il est apparu qu’il était de plus en plus difficile de trouver une base commune, avant tout concernant les intérêts des hôpitaux et des cliniques. Le Comité de H+ a donc décidé en septembre 2018 de sortir d’ats-tms SA et a exigé dans la foulée la création d’une organisation tarifaire nationale pour l’ambulatoire afin de mettre un terme aux blocages. Curafutura, FMH et CTM ont poursuivi la révision seules à l’enseigne de TARDOC et ont soumis une première version de cette structure en juillet 2019 au Conseil fédéral.

Début 2020, le Comité de H+ pose les premiers jalons des forfaits ambulatoires
Le département Gestion économique de H+ a élaboré les bases des forfaits ambulatoires à la demande du Comité en 2019. L’objectif consistait à définir les conditions nécessaires aux forfaits et à déterminer dans quelle mesure la solution de branche REKOLE devrait être modifiée dans cette optique. Un groupe de projet issu de la pratique a procédé à une analyse approfondie et a remis son rapport final en février 2020 au Comité de H+. Il est arrivé à la conclusion que le modèle SwissDRG PAM était le plus approprié dans une perspective d’avenir.

Fin 2019, l’OFSP a donné trois mois à H+ pour faire part de son avis sur la version 1.0 de TARDOC. H+ a transmis sa prise de position en avril 2020, critiquant avant tout les limitations inappropriées, la tarification trop basse des prestations de la pédiatrie et le fait que les forfaits pour la médecine ambulatoire ne soient pas intégrés à la stratégie. De plus, H+ a souligné qu’une organisation tarifaire nationale s’imposait pour l’ambulatoire, comme cela a été également proposé dans le cadre des mesures visant à freiner la hausse des coûts.

Premiers entretiens avec santésuisse en été 2020
En été 2020 ont eu lieu de premiers entretiens exploratoires entre H+ et santésuisse sur le principe d’un développement en commun des forfaits ambulatoires. Dans un premier temps, ils ont consisté en un échange d’idées au niveau technique. À mi-septembre, un premier mandat de projet commun était élaboré et signé. Le projet s’est concentré sur la réalisation rapide d’une proposition de tarification pour les prestations médicales ambulatoires actuellement facturées via TARMED 1.09 et TARMED 1.08_BR. Les analyses de santésuisse et H+ ont montré en effet que trois quarts environ du volume des prestations ambulatoires (en CHF) des hôpitaux et des cliniques pourraient faire l’objet de forfaits. Cela correspond à environ 50% des contacts avec des patients en ambulatoire. Le dernier quart, qui ne se prête pas aux forfaits, devrait être représenté au moyen du nombre le plus restreint possible de prestations à l’acte ou au temps. Le Comité de H+ a été informé sur cette procédure et sur les étapes à suivre.

Comme le prévoyait le plan, de premières collectes de données ont eu lieu en hiver 2020 auprès d’un certain nombre de membres. Ces données ont été analysées au printemps 2021. Sur la base des expériences réalisées, le relevé des données de coûts et de prestations dans les hôpitaux et les cliniques a été conçu et lancé durant le premier trimestre 2021. Heureusement, plus de 40 hôpitaux et cliniques ont signé volontairement le contrat de livraison des données et ont donné ainsi un signe clair en faveur du développement des forfaits pour l’ambulatoire.

Le Parlement crée les bases légales pour les forfaits ambulatoires
Parallèlement au projet de forfaits ambulatoires, le Parlement a délibéré de son côté sur les bases légales de ces forfaits dans le cadre du premier volet de mesures de la Confédération visant à freiner la hausse des coûts. Le 9 juin 2021, le Conseil national a approuvé le projet par 183 voix contre zéro et éliminé ainsi les dernières divergences. Lors du vote final, le 18 juin 2021, le Parlement a approuvé la révision qui incluait également l’organisation tarifaire nationale pour l’ambulatoire. Ce large soutien des Chambres est le résultat du lobbying intense de H+ et de santésuisse.

Letter of Intent: référence pour la coordination des projets
Au terme de diverses discussions, les partenaires tarifaires ont décidé de collaborer et de s’entendre sur une vision commune des tarifs ambulatoires. Cela dans le but de créer un contexte favorable à la fondation de l’organisation tarifaire nationale pour le secteur des prestations médicales en ambulatoire. Les détails ont été réglés dans une Letter of intent demandée par le Conseil fédéral.

En janvier 2021, l’équipe Tarifs du Secrétariat central a analysé TARDOC. Elle est arrivée à une conclusion similaire à celle de l’OFSP: des améliorations substantielles doivent être apportées à ce système. L’OFSP a précisé ses demandes dans un rapport d’analyse qui n’est malheureusement pas public.

Le projet de forfaits ambulatoires passe à la vitesse supérieure en 2021
Reposant sur les données de coûts et de prestations d’environ 30 hôpitaux et cliniques, H+ a développé avec santésuisse le premier catalogue de forfaits ambulatoires. Ce système a été présenté en octobre 2021, lors d’une manifestation à laquelle ont participé aussi de nombreux représentants des hôpitaux et des cliniques. Après la consultation brève sur la version 0.1 en novembre 2021, il est apparu que le système de forfaits a encore un potentiel d’amélioration mais aussi que les membres souhaitent être plus étroitement associés au perfectionnement. C’est pourquoi H+ a prévu, avec solutions tarifaires suisses SA, d’organiser des Workshops avec les fournisseurs de prestations et les assureurs au cours du deuxième trimestre 2022. La base retenue pour ces Workshops sera la version 0.2 du système, qui a été soumise au Conseil fédéral pour examen préalable en décembre 2021 et qui tient compte déjà de certains commentaires apportés lors de la brève consultation. Comme nous l’avons mentionné déjà dans eFlash 03/2022, le groupeur de simulation et les documents de la demande d’examen de décembre 2021 sont publiés sur le site Web de solutions tarifaires suisses SA.

Perfectionner ensemble la structure tarifaire
Au cours de ces prochains mois, jusqu’en septembre 2022, les partenaires tarifaires de solutions tarifaires suisses SA vont affiner encore la version soumise pour examen préalable. Des Workshops seront organisés avec les représentants des hôpitaux, du corps médical et des répondants des coûts. Les participants aux Workshops contribueront de manière décisive à la qualité recherchée de la version d’introduction, grâce à leur expérience médicale et tarifaire. La structure est conçue comme un système apprenant et dynamique. Le nouveau système tarifaire ambulatoire doit en particulier couvrir les contextes de soins nécessitant des ressources importantes.

Objectifs et prochains jalons
H+ est consciente des incertitudes qui affectent les membres. Et notamment parce que, pour le moment, on ne sait pas quelle décision le Conseil fédéral va prendre concernant TARDOC et comment se présentera la version affinée des forfaits ambulatoires. Il est central pour H+ d’associer plus étroitement les membres au perfectionnement et de leur laisser suffisamment de temps pour le contrôle de la structure tarifaire.

Pour H+, seule entre en ligne de compte une introduction en parallèle des forfaits par cas avec un tarif à la prestation. L’association l’a répété à moult reprises aux partenaires tarifaires, à l’OFSP et à la Confédération. C’est pourquoi H+ s’est fortement engagée pour qu’un consensus soit trouvé au sujet de l’organisation tarifaire nationale dans le domaine ambulatoire. Il y a de bonnes chances que cela réussisse et que cette organisation puisse être fondée.

H+ tient à l’objectif de soumettre au Conseil fédéral d’ici à la fin de l’année une version perfectionnée des forfaits ambulatoires. Mais auparavant, nous voulons laisser suffisamment de temps aux membres pour examiner les forfaits ainsi que TARDOC et pour se prononcer dans le cadre d’un vote. Celui-ci aura lieu entre début septembre et mi-octobre 2022. Concernant TARDOC, H+ échange avec ats-tms SA, de telle sorte que rien ne vienne empêcher une introduction en parallèle des structures tarifaires.