Les arrêts du TAF clarifient des questions de fond relatives à la révision de la LAMal entrée en vigueur le 1^er janvier 2009. La version 1.5 de la synthèse de H+ prend en compte toutes les décisions rendues jusqu’à fin 2022.

Le Tribunal administratif fédéral (TAF) pose des directives et des règles claires dans les domaines de la saisie et de l’évaluation des coûts ainsi que de la formation des tarifs dans le domaine stationnaire de l’assurance obligatoire des soins (AOS). En outre, cette instance détermine ou rappelle les rôles attribués à chacun des acteurs de la santé.

Le Secrétariat central de H+ a rassemblé les arrêts relatifs à la révision de la LAMal. Cette synthèse est conçue pour servir de référence à nos membres. H+ la complète dès que de nouvelles conclusions peuvent être tirées des décisions du TAF.

Concernant la synthèse des arrêts du TAF, H+ souligne les points suivants:

Chapitre 4: Détermination des charges d’exploitation pertinentes pour le benchmarking

• Les prestations d’attente pour les cas d’urgence constituent des prestations obligatoires AOS. Même si ce point n’est pas nouveau, les dernières décisions du TAF soulignent la difficulté à distinguer où ces réserves de capacité prennent fin et où commence l’inefficience due à des surcapacités qui peuvent être dues à des considérations de politique régionale.
• Il est aussi rappelé que, dans le nouveau financement hospitalier, l’éventuelle «non-économicité» des hôpitaux et des cliniques est corrigée par la procédure de benchmarking. Les coûts des établissements qui ne fournissent pas leurs prestations de manière économique sont aussi pertinents pour une comparaison appropriée des entreprises. En font aussi partie les hôpitaux qui travaillent de manière «non-économique» en raison de surcapacités.

Chapitre 6 : Recherche et formation universitaire
Certains points relatifs à ce thème sont en partie contradictoires et démontrent qu’il est important d’empoigner au niveau national la problématique du sous-financement de la formation universitaire:

• Une déduction normative de CHF 15'000 par médecin-assistant (pratique de la CDS) peut être justifiée quand un hôpital ne peut pas produire ses coûts séparément.
• Les recommandations de la CDS ne sont pas légalement contraignantes. Elles ne constituent pas non plus une interprétation impérative de la LAMal.
• Afin de procéder à la délimitation des prestations d’intérêt général selon l’art. 49 al. 3 LAMal, les hôpitaux et les cliniques sont tenus de saisir et de présenter de manière transparente et conforme à la réalité les coûts effectifs de la recherche et de la formation universitaire. Les hôpitaux ne sont pas libres de choisir s’ils délimitent ces coûts ou s’ils procèdent à une déduction normative.
• Les coûts effectifs, et non la contribution cantonale, sont déterminants pour le calcul de la déduction pour la recherche et la formation universitaire. Sur la base des prescriptions d’ITAR_K^® et de REKOLE^®, un hôpital devrait être en mesure de procéder à une déduction des coûts conforme à la loi.

Chapitre 7: Benchmarking et formation des tarifs

• Le TAF souligne que les procédures de benchmarking des partenaires tarifaires, respectivement de la Surveillance des prix, présentent certains défauts. Ces derniers sont présentés désormais dans la synthèse.

Michaël Rolle se tient volontiers à disposition pour répondre aux questions.

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