Le Conseil fédéral a approuvé les versions 8.0 de SwissDRG et 2.0 de TARPSY. Les deux nouvelles structures entreront en vigueur le 1^er janvier 2019.

Lors de sa séance du 30 novembre 2018, le Conseil fédéral a approuvé la mise à jour des structures tarifaires de SwissDRG SA pour la somatique aiguë et la psychiatrie. Dès le 1^er janvier 2019, la version 8.0 de la structure SwissDRG entrera en vigueur avec les modalités d’application, le manuel et le concept de révision du codage dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins (AOS). La demande d’approbation de la version 2.0 de la structure TARPSY, également déposée par SwissDRG SA, a aussi été approuvée par le Conseil fédéral.

«Cas complexes insuffisamment représentés»
Dans sa lettre d’approbation, l’Office fédéral de la santé publique constate la conformité de la version 8.0 de SwissDRG avec la LAMal et ses ordonnances. Il ajoute que la structure est actualisée chaque année avec les coûts et les dernières données de prestations. Le nombre de DRG a diminué, passant de 1041 à 1037. Les coûts d’utilisation des immobilisations ont été inclus au calcul de la structure. Huit DRG sont en outre prévus pour les maisons de naissance. A l’exception d’un DRG non évalué, tous ont été calculés sur la base des données suisses. Le nombre des rémunérations supplémentaires évaluées du catalogue de forfaits par cas est passé de 80 à 96 et le nombre de celles qui ne sont pas évaluées est passé de 13 à 12.

L’analyse de la structure tarifaire réalisée avec les bases de calcul a conclu, selon l’OFSP, que la structure recèle encore un potentiel de différenciation, dans l’hypothèse d’un prix de base uniforme. Pour parvenir à cette conclusion, l’office se fonde sur l’évaluation de l’effet sur le financement. Il estime qu’un éventuel désavantage pour certains hôpitaux peut survenir en raison notamment de la part élevée de cas complexes qui, dans la médecine pour adulte et pédiatrique, sont insuffisamment représentés.

L’OFSP réclame une convention pour la qualité
Dans sa lettre, l’OFSP exige des partenaires tarifaires qu’ils lui soumettent avec la prochaine demande d’approbation une convention qui règle la garantie de la qualité, mais aussi les rapports, qui doivent être obligatoires.

La convention doit contenir au moins les éléments suivants d’après l’OFSP:

• Concept de mesure avec stratégie de benchmarking, qui met en évidence l’écart entre l’hôpital et le quartile des hôpitaux ayant les meilleurs résultats (au lieu de la valeur moyenne),
• Processus du Peer Review structuré et obligatoire pour les hôpitaux avec potentiel d’amélioration,
• Processus structuré et obligatoire pour la mise en œuvre des mesures d’amélioration,
• Processus d’évaluation structuré et obligatoire,
• Concept de publication de rapport.

Les partenaires sont en outre appelés à soumettre un rapport sur l’avancement de la garantie de la qualité.

TARPSY peut être encore mieux différenciée
Dans sa lettre d’approbation, l’Office fédéral de la santé publique constate également la conformité de la version 2.0 de TARPSY – structure, modalités d’application, manuel et concept de révision du codage – avec la LAMal et ses ordonnances. Selon l’OFSP, l’analyse de la structure tarifaire réalisée avec les bases de calcul (jeu de données minimal) a conclu que, dans l’hypothèse d’un prix de base uniforme, la structure recèle encore un potentiel de différenciation, eu égard aux catégories d’hôpitaux et aux groupes d’âges. Pour parvenir à cette conclusion, l’office s’est fondé sur l’évaluation de l’effet sur le financement. Avec les rémunérations supplémentaires et dans le cadre des négociations individuelles des hôpitaux, il est néanmoins possible aux partenaires tarifaires de neutraliser les privilèges et les préjudices éventuels liés au système en différenciant les prix.

Le conseil d’administration de SwissDRG SA renforce donc pour la version 2.0 l’application des prix de base différenciés dans le cadre de TARPSY, ce que la loi autorise. Selon l’OFSP, l’analyse montre aussi qu’en raison de l’amélioration du degré de financement pour les cliniques dans leur ensemble, il est compréhensible que les partenaires tarifaires soient tombés d’accord pour rendre obligatoire l’application de TARPSY à la psychiatrie des enfants et des adolescents (patients de moins de 18 ans) dès la version 2.0 également. Là encore, conclut l’OFSP, les écarts dans le degré de financement entre les catégories d’hôpitaux montrent qu’il subsiste un potentiel de différenciation.