Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hält fest, gemäss welchen Kriterien die Leistung Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) leistungspflichtig ist. Der Grund dafür ist, dass dem BAG Hinweise vorliegen, dass TAVI seit mehreren Jahren in erheblichem Ausmass ausserhalb der Leistungspflicht zum Einsatz kommt und dennoch von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet wird.

Die Leistung Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) wurde per 1. Juli 2013 als Leistung in Evaluation bei Personen mit hohem Operationsrisiko und inoperablen Personen in den Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufgenommen. Sie ist eine minimal-invasive Alternative zum chirurgischen Klappenersatz (SAVR) am offenen Herzen bei Personen mit einer Verengung der Herzklappe. Die Leistungspflicht für TAVI wurde per 1. Juli 2020 angepasst anhand der Kategorien des Operationsrisikos:

• Für nicht operable Personen und solche mit hohem Risiko ist TAVI definitiv unbefristet leistungspflichtig
• Für Personen mit mittlerem Risiko besteht neu die Leistungspflicht «in Evaluation» befristet bis Mitte 2023.
• Für Personen mit tiefem Risiko bleibt TAVI von der Leistungspflicht ausgeschlossen.

Dem BAG liegen Hinweise vor, dass TAVI in erheblichem Ausmass seit mehreren Jahren ausserhalb der Leistungspflicht zum Einsatz kommt und dennoch von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Krakenpflegeversicherung (OKP) vergütet wird.

Um die Einhaltung der Regelung der Leistungspflicht zu verbessern und die Belastung der OKP durch unzulässige Kosten zu minimieren, möchte das BAG die Leistungserbringer und Krankenversicherer in Bezug auf die Rechnungsstellung darauf aufmerksam machen, dass die in der KVL, Anhang 1, festgehaltenen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der TAVI aus der OKP ab sofort anzuwenden und festzuhalten sind. Sind die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme aus der OKP nicht erfüllt, sind damit die Patienten bzw. die Versicherten vor dem Eingriff durch die Leistungserbringer zu informieren, dass die Kosten durch die OKP nicht übernommen werden.

Weitere Erklärungen und Informationen entnehmen Sie dem Schreiben des BAG unter «Dokumente».