Die FINMA sieht umfassenden Handlungsbedarf bei Leistungsabrechnungen im VVG-Bereich und erwartet Massnahmen von den Versicherern. Als Unterstützung hat die FMCH einen Katalog erarbeitet, der ärztliche Mehr- und Zusatzleistungen klar beschreibt und abgrenzt.

Der Bereich der Zusatzversicherungen (VVG) und die beteiligten Akteure (Zusatzversicherer und Leistungserbringer) stehen unter Druck: Die Finanzmarktaufsicht FINMA sieht «umfassenden Handlungsbedarf bei Leistungsabrechnungen» und verlangt von den Versicherern, dass sie nur Abrechnungen für echte Mehrleistungen mit angemessenen Kosten akzeptieren. Sie hat die Versicherer aufgefordert, die VVG-Verträge mit den Leistungserbringern anzupassen. Der Schweizerische Versicherungsverband SVV hat ein Branchen-Framework «Mehrleistungen VVG» als Grundlage für zukünftige Verträge entwickelt. Die konkreten Leistungspakete und Preise werden zwischen den einzelnen Versicherern und den einzelnen Leistungserbringern verhandelt, um wettbewerbsrechtliche Vorgaben einzuhalten.

Zielsetzung der FMCH: Katalog als Arbeitshilfe
Die FMCH hat mit Unterstützung von PWC und breitem Einbezug von Leistungserbringern und Versicherern einen Leistungskatalog erarbeitet, der ärztliche Mehr- und Zusatzleistungen (MZL) im VVG-Bereich beschreibt und als Unterstützung für die Leistungserbringer dienen soll. Der Katalog ist eine Arbeitshilfe und keine verbindliche Vorgabe; er stellt keine Tarifstruktur, keine Kalkulationshilfe und kein Preismodell dar.

Struktur des Mehr- und Zusatzleistungskatalogs
Der Leistungskatalog beinhaltet ausschliesslich ärztliche MZL, und zwar
•    Mehrleistungen im engeren Sinne (mit OKP-Leistungen verbunden)
•    Zusatzleistungen (von OKP-Leistungen losgelöst).

Der Katalog umfasst fünf Kategorien, die jeweils weiter in einzelne Leistungen aufgeteilt werden.

1. Optionen
Wahlmöglichkeit und Mitsprachemöglichkeit des Patienten/der Patientin in Bezug auf behandelnde Ärzt:innen und Behandlungsmethoden.

2. Kontinuität/Verfügbarkeit
Kontinuität der medizinischen Betreuung durch den fallführenden Arzt oder zuständigen Facharzt, Flexibilität bei Terminen und Tagesablauf, hohe Erreich- und Verfügbarkeit.

3. Höhere Qualifikation
Überdurchschnittliche Qualifikation des fallführenden Arztes/der fallführenden Ärztin und im erweiterten Team der Ärzteschaft.

4. Umfang der Betreuung und zusätzliche Leistungen
Erhöhter Betreuungsumfang und Intensität der Behandlung über das OKP-Niveau hinaus, z.B. Dauer und Anzahl der Visiten, Mehrfacheingriffe, erweiterte Konsilien und Zweitmeinungen.

5. Innovation
Innovative Prävention, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge über das OKP-Leistungsniveau hinaus.
Eine abschliessende Auflistung von Innovationen ist nicht möglich. Der medizinische Fortschritt ist dynamisch. Es wird ein rollender und strukturierter Prozess vorgeschlagen.

Anwendungshinweise für die Ärzteschaft

• Der MZL-Katalog ist primär auf das stationäre und spitalambulante Umfeld anwendbar. Auch im ambulanten Bereich sind MZL grundsätzlich möglich. Dabei ist insbesondere bei Mehrleistungen der Tarifschutz (Art. 44 KVG) zu beachten.
• Die MZL müssen sich an den Bedürfnissen des Patienten/der Patientin und den Möglichkeiten des Spitals orientieren und ethisch und medizinisch vertretbar sein. Jeder Leistungserbringende muss sein OKP-Leistungsniveau aufzeigen; die MZL setzen darauf auf. Das OKP-Leistungsniveau und die Aufnahmepflicht für OKP-Versicherte dürfen durch MZL nicht beeinträchtigt werden. Die regulatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen sind einzuhalten.
• Die konkrete Definition und Umsetzung der MZL (inkl. die Unterscheidung zwischen Halbprivat- und Privat-Leistungen) hängt von den organisatorischen und prozessualen Möglichkeiten des einzelnen Leistungserbringers und auch von den Anforderungen der einzelnen Versicherer ab.
• Die Aufnahme von Innovationen richtet sich ebenfalls nach den Möglichkeiten des jeweiligen Spitals.

Stand der Umsetzung
Der Schweizerische Versicherungsverband SVV begrüsst die Bestrebungen seitens FMCH, einen FINMA-konformen VVG-Mehrleistungskatalog zu erarbeiten. FMH und H+ unterstützen den Leistungskatalog der FMCH als pragmatische und strukturierte Arbeitshilfe für die Leistungserbringenden.
Der detaillierte Leistungskatalog für Ärztliche Mehr- und Zusatzleistungen VVG steht unter www.fmch.ch/VVG als Download zur Verfügung. Der Katalog wird periodisch aktualisiert.

Autoren: Michele Genoni, Lukas Künzler, Florian Wanner, Andreas Roos (FMCH). Kontakt: Lukas Künzler.