Der Bundesrat hat die aktualisierten Tarifstrukturen SwissDRG Version 8.0 und TARPSY Version 2.0 genehmigt. Sie treten am 1. Januar 2019 in Kraft.

An der Sitzung vom 30. November 2018 hat der Bundesrat die beiden aktualisierten Tarifstrukturen der SwissDRG AG für die Akutsomatik und die Psychiatrie genehmigt. Damit gilt ab 1. Januar 2019 die Tarifstruktur SwissDRG Version 8.0 inklusive Anwendungsmodalitäten, Kodierungshandbuch und Konzept zur Kodierrevision im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Auch das Gesuch der SwissDRG AG und der Tarifpartner betreffend Genehmigung der Tarifstruktur TARPSY Version 2.0 wurde vom Bundesrat genehmigt.

«Komplexe Fälle unzureichend abgebildet»
Im Genehmigungsschreiben stellt das Bundesamt für Gesundheit BAG fest, dass die Tarifstruktur SwissDRG Version 8.0 grundsätzlich mit dem KVG und seinen Verordnungen konform ist und in einem jährlichen Rhythmus mit den aktuell verfügbaren Kosten und Leistungsdaten aktualisiert wird. Die Anzahl DRG hat insgesamt von 1041 auf 1037 abgenommen. Die Anlagenutzungskosten wurden bei der Ermittlung der Tarifstruktur einbezogen. Acht DRG sind weiterhin für die Geburtshäuser vorgesehen. Mit Ausnahme einer unbewerteten DRG wurden alle DRG aufgrund von Schweizer Daten kalkuliert. Die Anzahl bewerteter Zusatzentgelte des Fallpauschalenkataloges ist von 80 auf 96 gestiegen und die Anzahl unbewerteter Zusatzentgelte hat sich von 13 auf 12 verändert.

Die Tarifstrukturanalyse anhand der Berechnungsgrundlagen hat nach Ansicht des BAG aufgrund der Auswertung der Finanzierungswirkung ergeben, dass die Tarifstruktur unter der Annahme einer Einheitsbaserate «weiterhin Differenzierungspotenzial hat». Eine allfällige Benachteiligung von Spitälern erfolgt laut BAG «insbesondere aus dem hohen Anteil an komplexen Fällen, welche durch die Tarifstruktur SwissDRG in der Erwachsenenmedizin und Kindermedizin gleichermassen unzureichend abgebildet werden.»

BAG fordert Qualitätsvereinbarung der Tarifpartner
Im Genehmigungsschreiben fordert das BAG die Tarifpartner auf, mit dem nächsten Genehmigungsgesuch «eine Vereinbarung einzureichen, welche die Gewährleistung der Qualität sowie die Berichterstattung regelt und verbindlich gewährleistet.» Die Vereinbarung muss nach Ansicht des BAG mindestens folgende Elemente enthalten:

• Messkonzept mit Benchmarking-Konzept, das die Abweichung des Spitals vom Quartil der Spitäler mit den besten Ergebnissen aufzeigt (anstelle des Mittelwerts),
• strukturierter und verpflichtender Peer Review-Prozess für Spitäler mit Verbesserungspotenzial,
• strukturierter und verpflichtender Prozess zur Umsetzung der Verbesserungsmassnahmen,
• strukturierter und verpflichtender Evaluationsprozess,
• Publikationskonzept und Berichterstattung.

Zudem sind die Tarifpartner aufgefordert, einen Bericht über den Stand der Gewährleistung der Qualität einzureichen.

Differenzierungspotential auch bei TARPSY
Auch im Genehmigungsschreiben zur TARPSY Version 2.0 stellt das BAG fest, dass die Struktur, die Anwendungsmodalitäten, das Kodierungshandbuch und das Konzept zur Kodierrevision mit dem KVG und den entsprechenden Verordnungen konform sind. Die Analyse der Tarifstruktur anhand der Berechnungsgrundlagen (sog. Minimaldatensatz) hat aufgrund der Auswertung der Finanzierungswirkung nach Ansicht des BAG ergeben, «dass die Tarifstruktur unter der Annahme einer Einheitsbaserate bezüglich Spitalkategorien und Altersgruppen weiterhin Differenzierungspotential hat.» Mit Zusatzentgelten und im Rahmen der spitalindividuellen Verhandlungen ist es den Tarifpartnern jedoch möglich, allfällige systematische Benachteiligungen oder Bevorzugungen durch Preisdifferenzierungen entgegenzuwirken.

Der Verwaltungsrat der SwissDRG AG bekräftigt entsprechend auch für die Version 2.0 die Anwendung differenzierter Baserates im Rahmen von TARPSY, welche auch das Gesetz zulässt. Die Auswertung macht nach Ansicht des BAG aufgrund der für alle Kliniken zusammen betrachtet verbesserten Finanzierungsgrade zudem nachvollziehbar, dass die Tarifpartner sich darauf geeinigt haben, die Anwendung von TARPSY ab der Version 2.0 auch für die Kinder- und Jugendpsychiatrie, also Patientinnen und Patienten unter 18 Jahren, als verpflichtend zu erklären. Auch hier zeigen nach Ansicht des BAG aber die Unterschiede im Finanzierungsgrad zwischen den Spitalkategorien, dass noch Differenzierungspotenzial besteht.