FAQ (domande frequenti)
Risposte a domande frequenti nel settore dell´economia aziendale e della promozione della qualità in laboratorio.
Pazienti con assicurazione complementare e tipo di trattamento secondo OCPre
Frequentemente viene posta la domanda a sapere se il tipo di trattamento secondo OCPre sia vincolante anche per i pazienti con assicurazione complementare. Segue una presa di posizione di H+.
Per principio:
a) La LAMal e l'OCPre disciplinano il settore dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie obbligatorie.
b) La LCA disciplina il settore delle assicurazioni complementari non obbligatorie.
c) Il mandato di prestazioni dell'ospedale non è rilevante; lo è invece l'autorizzazione cantonale ai sensi dell'articolo 39 cpv. 1 LAMal.
Fatti:
- Un paziente con assicurazione complementare (semi-privata o privata) usufruisce di diverse prestazioni ospedaliere. Gran parte di queste prestazioni sono dichiarate obbligatorie nell'OPre (Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) e vanno dunque assunte dall'assicurazione di base.
- Non appena un ospedale figura sull'elenco cantonale degli ospedali autorizzati a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria secondo l'articolo 39 cpv. 1 LAMal, il Cantone può* partecipare al finanziamento dei trattamenti di pazienti assicurati nel reparto semi-privato e privato, nella misura della sua quota parte all'assicurazione di base. Si parte qui dal presupposto che ogni paziente con assicurazione complementare disponga pure in primo luogo di un'assicurazione di base. Questo dà pure senso dal punto di vista della generazione dei costi.
- La quota parte del trattamento attribuito all'assicurazione di base di un paziente con assicurazione complementare soggiace alla LAMal e dunque pure all'OCPre; ciò non vale però per la quota soggiacente all'assicurazione complementare. Quest'ultima soggiace esclusivamente alla LCA.
- Per la valutazione del tipo di trattamento (ambulatoriale, semi-stazionario o stazionario) non è determinante sapere se il Cantone partecipa o meno alla quota parte di trattamento nell'ambito dell'assicurazione di base. Il fatto di figurare o meno sull'elenco degli ospedali autorizzati è invece determinante!
- Negli articoli 3, 4 e 5 l'OCPre precisa che cosa siano il trattamento stazionario, semi-stazionario e ambulatoriale. Affinché tali definizioni siano attuabili negli ospedali, nel 2003 H+ ha allestito un diagramma di flusso esplicativo. Questa interpretazione degli articoli 3, 4 e 5 dell'OCPre viene sostenuta ufficialmente dalla CDS, dall'UST e dall'UFSP (ufficiosamente). Essa è accettata a livello nazionale unicamente in ambito statistico (statistica ospedaliera). H+ consiglia l'applicazione di queste definizioni anche nel settore della fatturazione e del finanziamento.
Conclusione:
Se i partner contrattuali di una convenzione tariffale si accordano su una definizione del tipo di trattamento diversa rispetto a quanto sancito dall'OCPre, ciò è in contrasto con la LAMal per quanto riguarda la quota parte di trattamento soggiacente all'assicurazione di base. Fintanto che nessuna delle parti coinvolte si formalizza, ciò non creerà dei problemi. Seguendo il detto: senza accusa non c'è giudice (liberamente tradotto dal tedesco).
* Il Cantone è tenuto a partecipare al costo quando si tratta di un ospedale pubblico o sovvenzionato dall'ente pubblico. (cfr. Legge federale sull'adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all'interno dei Cantoni in base alla legge federale sull'assicurazione malattie)
