FAQ (Questions fréquentes)
Réponses aux questions fréquentes sur les thèmes de la gestion économique et de la qualité au laboratoire.
Patients disposant d’une assurance complémentaire et type de traitement à appliquer selon l’OCP
À intervalles réguliers, des questions se posent quant à l’imposition d’un type de traitement selon l’OCP aux patients qui disposent d’une assurance complémentaire. Voici la prise de position de H+.
Principes de base:
a) La LAMal et l’OCP régissent le domaine de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
b) La LCA réglemente le domaine des assurances complémentaires facultatives.
c) Le mandat de prestations de l’hôpital n’est pas déterminant contrairement à l’admission cantonale selon la LAMal, art. 391.
Les faits:
- Un patient qui a souscrit une assurance complémentaire (semi-privée ou privée) bénéficie de différentes prestations hospitalières. Une grande partie d’entre elles sont déclarées obligatoires dans l’OPAS (Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie) et doit donc être prise en charge par l’assurance de base.
- Lorsqu’un hôpital est admis et inscrit sur la liste des hôpitaux cantonaux dont les prestations sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins conformément à l’article 391, le canton peut* participer au financement du traitement de patients privés et semi-privés à hauteur de sa part de l’assurance obligatoire. Dans ce cas, on présume que chaque patient qui a souscrit une assurance complémentaire possède également une assurance obligatoire. Cela fait sens du point de vue de la genèse des coûts.
- La part couverte par l’assurance obligatoire des traitements administrés à un patient qui a souscrit une assurance complémentaire est soumise à la LAMal, et donc aussi à l’OCP ; en revanche, ce n’est pas le cas de la part couverte par l’assurance complémentaire, qui obéit exclusivement à la LCA.
- La participation ou la non-participation du canton au financement de la part du traitement qui relève de l’assurance obligatoire ne joue pas un rôle prépondérant dans l’appréciation du type de traitement (hospitalier, semi-hospitalier ou ambulatoire) à dispenser. Par contre, l’inscription ou non sur la liste des hôpitaux admis s’avère quant à elle déterminante!
- L’OCP précise à ses articles 3, 4 et 5 ce que sont les traitements hospitaliers, semi-hospitaliers et ambulatoires. Pour que ces définitions soient applicables dans les hôpitaux, H+ a établi un diagramme explicatif en 2003. Cette interprétation des art. 3, 4 et 5 de l’OCP reçoit le soutien officiel de la CDS, de l’OFS et de l’OFSP (non officiel). Sur le plan national, cette interprétation n’est acceptée qu’au niveau statistique (Statistique des hôpitaux). H+ recommande l’application de ces définitions dans le domaine du décompte et du financement également.
Conclusion:
Lorsque des partenaires à une convention tarifaire conviennent d’une autre définition du type de traitement que celle stipulée dans l’OCP, cela est contraire à la LAMal pour ce qui concerne la part de traitement de l’assurance obligatoire. Néanmoins, tant qu’aucune des parties n’en prend ombrage, aucune difficulté ne se pose. Selon la devise: En l’absence de plaignant, il ne peut y avoir une procédure.
* Le canton doit y participer s’il s’agit d’un hôpital public ou subventionné par l’Etat. (cf. Loi fédérale sur l’adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie)
