Sécurité des patients
Alertes rapides tirées de la banque de données CIRRNET
Dans le cadre du projet CIRRNET qu’elle mène en collaboration avec la Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation (SSAR), la Fondation pour la sécurité des patients a pu identifier et étudier de problématiques de dimension suprarégionale concernant la sécurité des patients.
CIRRNET est une banque de données qui recueille les déclarations d’erreurs provenant actuellement de 24 hôpitaux suisses. Ces informations sont analysées et traitées par des experts, qui en tirent les éléments ayant un intérêt suprarégional pour les examiner sous l’angle de la spécialité elle-même, d’une part, et sous celui de l’organisation globale d’un établissement de l’autre. De premières « alertes rapides » ont ainsi été élaborées conjointement avec des spécialistes et des personnes issues de la pratique (voir lien et pièces jointes) et doivent attirer l’attention sur des problématiques spécifiques. Elles relatent des faits bien circonscrits se prêtant à l’élaboration de recommandations de nature à améliorer la gestion des risques cliniques au sein des établissements. D’autres alertes de ce type suivront.
Ces avertissements ont pour but d’aider les institutions sanitaires et les professionnels de la santé à mieux gérer les risques cliniques et à élaborer leurs propres directives internes. La forme que prendront ces recommandations au sein des divers établissements et leur mise en œuvre dans le respect du devoir de diligence défini par chacun d’eux (selon le contexte technique, entrepreneurial, juridique, individuel et situationnel) sont de la responsabilité exclusive des fournisseurs de prestations qualifiés pour l’assumer.
Quick-Alert No 1 Risque d'embolie d'air
Quick-Alert No 2 Sulfate de magnésium
Quick-Alert No 3 Cathéters périduraux
Quick-Alert No 4 Sufenta
Quick-Alert No 5 Gel échographique
Quick-Alert No 6 Blocage d’une valve de PEEP
Quick-Alert No 7 Chewing-gum aspiré
Quick-Alert No 8 Lésions cutanées et risque de brûlures aux désinfectants
Quick-Alert No 9 Médicaments anticoagulants disponibles en vente libre
Quick-Alert No 10 Anesthésie chez les patients porteurs d’un anneau gastrique
Quick-Alert No 11 Chewing-gum aspiré supplément Quick-Alert N° 7
Quick-Alert No 12 Interdiction absolue de fumer lors d’une oxygénothérapie
Quick-Alert No 13 Danger des perfusions d’électrolytes (en particulier avec du KCl en additif)
Quick-Alert No 14 sound-alike & look-alike
Quick-Alert No 15 L’utilisation de pompes et de pompes à seringues à perfusion
Quick-Alert No 16 Danger lié aux portes
Quick Alert No 17 Danger lié à une extrémité manquante sur une sonde
Quick-Alert No 18a Danger des lésions thermiques cutanées
Quick-Alert No 19 Risques liés à l’utilisation des désinfectants incolores
Quick-Alert No 20 Attention à l’auto‐médication!
Quick-Alert No 21 Phlyctènes de tension provoquées par les pansements postopératoires
Quick-Alert No 22 Danger des bouteilles d’eau minérale en verre
Quick-Alert No 23 Erreurs dues à des raccordements Luer-Lock fautifs
