FAQ (Oft gestellte Fragen)
Antworten auf oft gestellte Fragen im Bereich Betriebswirtschaft und Qualitätsförderung im Labor.
Zusatzversicherte Patienten und die Behandlungsart nach VKL
Die Verbindlichkeit der Behandlungsart nach VKL im Zusammenhang mit Zusatzversicherten Patienten wirft immer wieder Fragen auf. Nachfolgend eine Stellungnahme von H+.
Grundsätzlich:
a) Das KVG und die VKL regeln den Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP).
b) Das VVG regelt den Bereich der freiwilligen Zusatzversicherungen.
c) Der Leistungsauftrag des Spitals ist nicht relevant, die kantonale Zulassung gemäss KVG Art. 391 jedoch schon.
Fakts:
- Ein zusatzversicherter Patient (halbprivat oder privat) bezieht verschiedene Leistungen im Spital. Ein grosser Teil davon ist in der KLV (Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung) als Pflichtleistung deklariert und ist demnach von der Grundversicherung zu tragen.
- Sobald ein Spital auf der kantonalen Spitalliste der nach Artikel 391 zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassenen Spitäler figuriert, kann* der Kanton sich an die Finanzierung der Behandlung von halbprivat und privat versicherten Patienten beteiligen, und zwar in Höhe seines Anteils an der Grundversicherung. Man geht hier davon aus, dass jeder zusatzversicherte Patient zuerst auch grundversichert ist. Dies macht aus der Sicht der Kostenentstehung auch Sinn.
- Der grundversicherte Behandlungsanteil eines zusatzversicherten Patienten unterliegt dem KVG und somit auch der VKL, nicht aber der zusatzversicherte Anteil. Dieser unterliegt ausschliesslich dem VVG.
- Ob sich der Kanton am Behandlungsanteil im Rahmen der Grundversicherung beteiligt oder nicht, ist für die Beurteilung der Behandlungsart (ambulant, teilstationär oder stationär) nicht massgebend. Auf der Spitalliste der zugelassenen Spitäler zu sein oder nicht hingegen schon!
- Die VKL präzisiert in ihren Artikeln 3, 4 und 5 was eine stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung ist. Damit nun diese Definitionen in den Spitäler umsetzbar sind, hat H+ 2003 ein erklärendes Flussdiagramm erstellt. Diese Interpretation der Art. 3, 4 und 5 der VKL wird offiziell von der GDK, BfS und BAG (inoffiziell) gestützt. Nationale Akzeptanz hat diese Interpretation nur in statistische Belangen (Krankenhausstatistik). H+ empfiehlt die Anwendung dieser Definitionen auch im Bereich der Abrechung und Finanzierung.
Fazit:
Vereinbaren Vertragspartner in einem Tarifvertrag eine andere Definition der Behandlungsart als in der VKL verankert, widerspricht dies für den Behandlungsanteil der Grundversicherung dem KVG. Solange sich daran keine betroffene Partei stört, wird es auch nicht zu Problemen führen. Streng nach dem Sprichwort: Wo kein Kläger auch kein Richter.
* Der Kanton muss sich daran beteiligen, wenn es sich um ein öffentliches oder öffentlich subventioniertes Spital handelt. (vgl. Bundesgesetz über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung)
